静脉桥血管急性闭塞急诊介入治疗2例
01
病例一
病史
73岁男性，因"胸痛、大汗9小时"入院。
患者于凌晨3点突发胸骨后压榨样疼痛，伴双肩部酸胀感、大汗等症状，自服"速效救心丸"无明显好转，医院行心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，考虑急性下壁心肌梗死，给予静脉溶栓治疗。胸痛持续不缓解，转至我院。
既往史
年于外院行冠状动脉旁路移植（CABG）术，患者自述"搭四根桥"；高血压病史8年余，血压最高达/mmHg；高胆固醇8年；早发心血管病家族史。
体格检查
血压/72mmHg，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，双肺底可闻及细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界不大。心尖及心前区无抬举性搏动及细震颤，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包磨擦音。双下肢无水肿。
实验室检查
血脂检查
TG0.50mmol/L，TC6.20mmol/L，LDL-c3.44mmol/L。
心肌损伤标志物
血肌酸激酶.0U/L（↑），肌钙蛋白Ⅰ8.μg/L（↑）。
辅助检查
心电图
急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（图1）（图2）。
诊断
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
心功能（Killip分级）Ⅰ级
冠状动脉旁路移植术后
高血压3级（极高危）
高脂血症
诊疗过程
冠脉造影
穿刺左侧桡动脉，选择5FTIG多功能造影导管。造影提示：原有的冠脉三支血管：前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）完全闭塞（视频1）（视频2）（视频3）（视频4）；桥血管：AO-SVG-RCA近段完全闭塞，AO-SVG-D-LCX和LIMA-LAD通畅（视频5）（视频6）（视频7）（视频8）。
视频1
视频2
视频3
视频4
视频5
视频6
视频7
视频8
策略分析
本例患者诊断为STEMI，发病9个小时，溶栓失败，有急诊介入的指征；根据心电图及造影图像，考虑此次罪犯血管为RCA桥血管。
既往三支病变，CABG术后，介入难度大，风险高。
介入过程
选择JR4.06F指引导管，Runthrough导丝顺利通过闭塞处到达远段，使用1枚1.25×15mm球囊（Ryujin）通过闭塞处反复拖拉，复查造影远段未显影，使用微导管（Finecross）到达闭塞处远段，通过微导管造影证实导丝在真腔内（视频9）（视频10）。
视频9
视频10
送入手动血栓抽吸导管（DiverCE）反复抽吸，造影见恢复前向血流，RCA桥血管近段狭窄90%，冠脉内给予替罗非班（视频11）（视频12）。
视频11
视频12
送入1枚3.5×23mm（XienceV）支架至病变处，定位后以14atm扩张释放（视频13）（视频14）；冠脉血流变慢，支架近端发白影像（血栓、夹层），近段再补1枚3.5×12mm支架（XienceV），14atm释放，两支架间相连，使用1枚3.5×15mm球囊（GUSTANC）行后扩张，最终血流恢复良好（视频15）（视频16）（视频17）。
视频13
视频14
视频15
视频16
视频17
本病例详细信息
