TIPS术后患者休克了病例分享
1病例分享患者，男，74岁，因「腹胀腹痛10天余」于入院。患者10余天前出现腹胀，伴轻微腹痛，无发热畏寒，无呕吐腹泻，无胸闷胸痛，上述症状持续，逐渐加重。遂于4医院就诊，查生化提示：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，总胆红素36.8umol/L；腹部超声提示肝脏弥漫性改变，胆囊偏大，胆囊壁增厚、毛糙，大量腹水。医院予护肝退黄等对症治疗，效果不佳，为求进一步诊治收住我科。既往史：冠心病、高血压病史20余年，房颤病史2年，规律口服泰嘉、硝苯地平片。有肾结石、前列腺增生病史。否认其他慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。手术史：10年前曾行双侧腹股沟疝修补术。个人史：饮酒50年，ml白酒/日，戒酒10天；近3月土三七服用史；无吸烟史，无放射物、毒物接触史。查体：T36.5℃，P76次/分，R19次/分，BP/94mmHg神志清，精神软，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部轻压痛，无明显反跳痛，肝肋下2cm，质中等，脾脏未及，肝区叩痛(+)，莫菲氏征阴性；移动性浊音(+)。双下肢无水肿，神经系统查体无殊。-02-06生化：谷丙转氨酶U/L；谷草转氨酶U/L；谷氨酰转肽酶U/L；总胆红素47.5μmol/L；直接胆红素21.6μmol/L；-02-06肿瘤标志物：糖类抗原.9U/ml；糖类抗原15-.9U/ml，AFP、CEA正常范围。-03-14传染病四项、甲戊肝、抗核抗体均阴性。排除禁忌后行腹腔穿刺术，腹水常规：有核细胞计数个/μl，淋巴50%，巨噬35%；李凡他试验弱阳性。腹水生化：糖定量9.17mmol/L，氯化物.3mmol/L，LDHU/L，蛋白定量mg/dl，ADA5U/L；腹水液基涂片未找到癌细胞；腹水细菌培养：无细菌生长。-02-09腹部超声：肝大，脂肪肝胆囊炎症伴胆汁淤积双肾囊肿，腹腔积液。-02-12门静脉、肝静脉超声：肝右静脉管径变细肝左及肝中静脉未见血流充盈，闭塞不除外，门静脉超声未见明显异常。（见下图）-02-15肝胆增强MR：肝脏呈地图状强化，肝静脉显示欠清，下腔静脉变扁，肝静脉分支显示欠佳，提示肝小静脉闭塞综合症。腹腔积液。（见下图）诊断：1、肝窦闭塞综合征2、酒精性肝病3、腹腔积液4、胆囊炎5、血小板减少6、冠状动脉粥样硬化性心脏病7、心房颤动8、高血压病3级9、肾结石10、肾囊肿11、前列腺增生12、双侧腹股沟疝修补诊疗经过：予以腹腔穿刺置管引流腹水；复方甘草酸苷针、还原型谷胱甘肽针、腺苷蛋氨酸针、熊去氧胆酸护肝降酶退黄；前列地尔针改善微循环；低分子肝素抗凝保护肝静脉内皮细胞；头孢曲松2gqd抗感染（.2.4-2.18）；护胃、利尿等治疗。患者仍有腹胀，大量腹水经内科治疗效果不佳。腹水多次送检未见感染依据，腹水多次细菌培养阴性。-03-13行经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术(TIPS)：经右侧颈内静脉穿刺进入静脉系统，插入导管鞘引入导管进入肝右静脉。穿刺针成功进入门静脉右支，以多个球囊扩张通道，再植入8mm-80mm支架一枚，复造影见支架位置佳形态满意，分流道血流可。术后安返病房，继续低分子肝素抗凝，加用华法令，根据INR调整剂量。手术当晚患者出现畏寒寒战，精神差，血压90/42mmHg，体温37℃急诊降钙素原：45.00ng/ml；急诊血常规+超敏CRP：白细胞计数18.01x/L、中性粒细胞分类85.3%、超敏C反应蛋白65.3mg/L；急诊血氨：17.0μmol/L。诊断：感染性休克。患者TIPS术后当晚出现感染性休克，是否为术中血管穿刺无菌操作不严格所致？是否为肠道细菌移位致肠源性败血症，或为穿刺误入胆管致胆源性败血症？如为前者，则阳性菌感染多见，如为后二者，那么阴性菌感染可能性大。经验性予以美罗培南1gq8h联合替考拉宁0.2gqd(首剂加倍)静脉滴注抗感染，加强补液，去甲肾上腺素升压，停用利尿剂、前列地尔。第二天血培养提示ESBL(+)大肠埃希菌，停用替考拉宁。经抗感染治疗，患者生命体征平稳，无发热畏寒，腹胀较前改善，白细胞和炎症指标变化见下图。-03-28复查B超：门静脉-肝右静脉支架术后,支架内血流通畅，肝左静脉、肝中静脉偏细。2讨论
肝窦闭塞综合征为肝循环的非血栓性梗阻，伴有小叶中心性窦状隙纤维化及肝小静脉的纤维化狭窄或者闭塞而产生的肝内窦后型门脉高压症。临床以肝脏肿大、黄疸、腹腔积液、肝区疼痛和体重增加为主要临床症状和体征的临床综合征。某些生物毒素、化学药物可导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞，同时伴有肝内门静脉相应的病变，比如摄入含有有毒生物碱的草药，如土三七、狗舌草、天芥菜等，化学药物如长春新碱、硫唑嘌呤等，也可由黄曲霉素、放射、造血干细胞移植等所引起。
新版专家共识指出，经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）能够显著改善对于内科治疗无效的肝窦闭塞综合征患者的腹水和门静脉高压。有研究报道，对症支持或联合抗凝治疗无效后行TIPS治疗，能使大部分患者在术后1周左右腹水明显消退。然而，TIPS能否改善远期预后还需要更长时间的随访观察。TIPS手术常见的并发症有肝性脑病、分流道失效（裸支架多见）。其他少见的并发症包括腹腔出血、肝动脉损伤、误穿胆囊、肝梗死、败血症等。笔者认为，对合并胆道感染、肠屏障功能障碍患者可予预防性使用抗生素。同时，术后应密切观察，一旦出现血流感染表现，积极液体复苏、抢先抗感染治疗。对于产ESBL革兰阴性杆菌败血症，碳青霉烯类药物是首选药物。产ESBL肠杆菌科细菌的主要储存场所是胃肠道，这类细菌定制是以后发生相应感染的强危险因素。高危因素包括住院、近期抗生素治疗、接受血液透析、血管内导管、糖皮质激素使用史等。参考文献：
1.吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识.中华消化杂志.8,37(8):-.
2.经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗误服土三七后肝小静脉闭塞所致顽固性腹水的疗效.世界华人消化杂志,,23(26):-.
3.EffectofPiperacillin-TazobactamvsMeropenemon30-daymortalityforpatientswithEcoliorKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfectionandCeftriaxoneresistance:Arandomizedclinicaltrial.JAMA,,(10):-.
-THEEND-
本文来源：感染时间
