急性冠状动脉综合征NICE指南的更新摘要
本文来源：选自《英国医学杂志中文版》,,24(5):-.
急性冠状动脉综合征（ACS），包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛，在英国和世界各地都具有很高的发病率和死亡率。英国国家健康与临床优选研究所（NICE）先前发布了四个指南，旨在改善英国ACS患者的医疗水平。年，通过充分汇总现有的指南，基于新的证据和利益相关者的反馈，NICE对ACS临床实践的八个关键领域进行了审查更新（框图1）。
框图1急性冠状动脉综合征（ACS）NICE指南（NG）中更新的临床内容
不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的早期侵入性治疗
ACS成人患者的抗血小板治疗
对入院24小时内考虑行冠状动脉血管造影术的不稳定型心绞痛/NSTEMI的成人患者，行抗凝血酶治疗
计划实施直接PCI的ST段抬高型心肌梗死成人患者的抗凝血酶治疗
行直接PCI的STEMI患者中，仅针对罪犯血管的血运重建与完全血运重建的对比
药物洗脱支架在ACS成人患者中的应用
有单独抗凝指征的ACS患者的抗血小板和抗凝治疗
无左心室功能障碍的成人在发生心肌梗死后，接受β受体阻滞剂治疗的持续时间
现有的四个ACS指南并没有逐个更新，而是被归总成为一个更新版的综合指南，涵盖ACS管理的所有方面，并已作为NICE指南发布。
本文总结了NICE的最新建议，并包括了与急诊和初级保健临床医生最相关的信息。
你需要知道的内容
在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ST段抬高型心肌梗死患者中，推荐使用普拉格雷联合阿司匹林作为双联抗血小板治疗
对于非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者，推荐使用普拉格雷或替格瑞洛联合阿司匹林作为双联抗血小板治疗
在接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者中，如果他们有其他的口服抗凝药物指征（如心房颤动），合用氯吡格雷和口服抗凝药物不宜超过1年。不应使用普拉格雷或替格瑞洛，并且应避免在治疗方案中长期增加阿司匹林
建议
NICE的建议是依据对现有最佳证据的系统综述和对成本效益的明确分析来制定的。在没有足够证据的情况下，NICE则会根据指南委员会（GC）的经验和意见（这些经验和意见均基于有成效的临床实践）给出建议。在文中，建议的证据等级以斜体加方括号来表示。
STEMI的早期管理
信息图表概述了STEMI患者从诊断到出院的早期管理。经桡动脉行直接PCI仍然是STEMI患者再灌注治疗的首选方法，但来自随机试验和卫生经济模型的证据引发了一系列新建议，其中包括对直接PCI术后抗血小板和抗凝血酶治疗的选择、药物洗脱支架的使用，以及患有多支冠状动脉疾病的STEMI患者的完全血运重建。
对于行直接PCI的急性STEMI患者，建议：
普拉格雷作为联合阿司匹林双联抗血小板治疗的一部分，但前提是他们尚未使用口服抗凝剂（根据药物说明使用维持剂量。对于75岁及以上的人群，考虑服用普拉格雷的出血风险是否超过其治疗效益，如果超过，则考虑更换为替格瑞洛或氯吡格雷）。[基于中等至极低质量的随机试验数据和原始经济模型]
在已经使用口服抗凝药物的患者中，选用氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板。[基于高至极低质量的随机试验数据和GC的经验和意见]
如果有植入支架的指征，在通过直接PCI重建血运的急性STEMI患者中使用药物洗脱支架。[基于高至极低质量的随机试验数据和成本效益证据]
当患有急性STEMI和多支冠状动脉疾病且无心源性休克的患者首次入院时，考虑完全的PCI血管重建术。[基于低和非常低质量的随机试验数据和成本效益证据]
当患有急性STEMI和多支冠状动脉疾病且有心源性休克的患者行首次PCI时，仅对罪犯血管行血运重建，而不是完全血运重建。[根据GC的经验和意见]
NSTEMI和不稳定型心绞痛的
早期管理
信息图表概述了NSTEMI或不稳定型心绞痛患者从诊断到出院的早期管理。表1总结了不稳定型心绞痛或NSTEMI患者接受早期侵入性治疗或初始保守治疗相对应的获益和风险，通过该表格，根据每个个体6个月内发生死亡或再发心血管意外的风险，对患者进行个性化评估以选择适合的治疗方式。对于STEMI患者，本指南根据随机试验和原始卫生经济模型的新证据，对抗血小板治疗和药物洗脱支架的选择建议进行了更新。
一旦诊断出不稳定型心绞痛或NSTEMI，并已经开始阿司匹林和抗凝血酶治疗，便可以使用一个可预测6个月内死亡风险的现有的风险评分系统，来正式评估个体未来发生不良心血管事件的风险（例如，全球急性心脏事件登记表）。[现有建议]
如果不稳定型心绞痛或NSTEMI患者的临床情况不稳定，立即行冠状动脉造影。[根据GC的经验和意见]
如果不稳定型心绞痛或NSTEMI的患者在首次入院时，有中等或更高的不良心血管事件风险（预测6个月死亡率超过3.0%），以及没有血管造影禁忌证（如活动性出血或共病），则应在72小时内考虑冠状动脉造影（如果有相应指征，可行PCI）。[基于高至极低质量的随机试验数据和成本效益证据]
如果不稳定型心绞痛或NSTEMI患者的不良心血管事件风险较低（预测6个月死亡率低于或等于3.0%），但后续出现了缺血或在缺血试验中发现了缺血证据，则应考虑行冠状动脉造影术（如果有相应指征，可行PCI）。[基于高至极低质量的随机试验数据和成本效益证据]
需要注意的是，一些6个月内死亡风险分数较低的年轻人可能依然是发生不良心血管事件的高危人群，可能受益于早期血管造影术。[根据GC的经验和意见]
在诊断不稳定型心绞痛或NSTEMI之前，不要向胸痛患者提供双联抗血小板治疗。[根据GC的经验和意见]
对于进行冠状动脉造影的不稳定型心绞痛或NSTEMI患者，建议：
在没有持续使用口服抗凝药物单独指征的患者中，选用普拉格雷或替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗（普拉格雷只能在已经明确冠状动脉生理结构，且已经打算行PCI的前提下使用；根据药物说明使用维持剂量。对于75岁及以上的人群，考虑使用普拉格雷的出血风险是否大于其治疗效果）。
在有持续使用口服抗凝药物单独指征的患者中，选用氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。[基于中等至极低质量的随机试验数据和原始经济模型]
如果有支架植入术的指征，在准备通过PCI重建血运的不稳定型心绞痛或NSTEMI患者中使用药物洗脱支架。[基于高至极低质量的随机试验数据和成本效益证据]
表1不稳定型心绞痛或NSTEMI患者早期侵入性治疗（冠状动脉造影，必要时PCI）与保守治疗的获益和风险对比
获益/风险/其他因素
在发病72小时内行冠状动脉造影，必要时PCI
保守治疗，以及因病情持续或加重而需要的后续冠状动脉造影
获益（优势）
·在6至12个月及2年内减少因各种原因造成的死亡·在1年和2年内减少因心脏问题造成的死亡·减少在30天、6至12个月和2年内的心肌梗死发生率·减少1年内的卒中发病率，尤其是在高危人群中·在中期内减少再入院和难治性心绞痛的发生率，特别是在高危人群中·心理上的好处-减少因延迟血管造影带来对疾病的担忧
·避免侵入性治疗的直接风险，包括：-在4个月内由心肌梗死以外因素造成的死亡-与手术相关的心肌梗死-介入术后住院期间及术后2年内的大出血·对低危人群特别重要·心理上的好处-减少对行侵入性手术风险的担忧
风险（劣势）
·PCI/冠状动脉造影术后的前4个月内，死亡风险增加，特别是在低危人群中·增加PCI/冠状动脉造影术相关的心肌梗死风险·增加首次住院期间、术后30天及术后2年内大出血的风险·紧急治疗使患者和家属没有充足的思考和商量的时间
·增加6个月后心脏病发作的风险·增加1年内卒中的风险，特别是在高危人群中·心理因素-因延迟血管造影带来对疾病的担忧
其他因素
·PCI的新进展可能会增加早期获益，特别是在减少出血方面·在72小时内行冠状动脉造影术可确保快速干预，同时为正确诊断、确定其他病情和对症治疗预留时间
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