刘斌教授冠状动脉痉挛综合征的诊断与处
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刘斌教授
冠状动脉痉挛（CAS）广泛参与冠心病的发生和发展，其临床表现复杂，严重影响患者预后，是心血管病防治中的重要问题。《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》是我国专家首次对冠脉痉挛诊治提出系统规范化的建议，可为临床医生提供实践参考，并为广泛开展该领域里的研究起到推动作用。现从冠状动脉痉挛综合征（CASS）的新概念、流行病学、诊断和防治四个方面对该共识进行解读。
早在十八世纪中叶，病理学家在急性心肌梗死（AMI）患者的尸检中发现，50%～70%的AMI猝死患者冠状动脉固定狭窄＜50%。20世纪末随着冠状动脉造影技术的广泛应用，发现冠脉痉挛也可以发生于稳定性心绞痛和急性冠脉综合征患者。
冠状动脉痉挛综合征的新概念
冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为CASS。
冠状动脉痉挛综合征的流行病学
日本研究的CASS发生率为43%，韩国研究的CASS发生率为48%，我国一项研究发现CASS发生率高达75%，提示我国可能是CASS高发人群。
CASS诊断建议
除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的金标准，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，逐步积累我国的经验；有条件者可积极开展创伤性诊断方法。诊断流程图参考如下：
CASS急性期治疗
原则：迅速缓解持续性CAS状态。
（1）硝酸酯类药物：首选硝酸甘油，舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾。
（2）CCB：短效CCB，与硝酸酯类药物联用能提高疗效；推荐地尔硫?静滴或冠状动脉内注射。
（3）镇静镇痛药物：慎用吗啡等阿片类药物，以防止诱发或加重痉挛。
（4）抗血小板药物：应尽早使用，可予阿司匹林mg和氯吡格雷～mg负荷剂量，后续阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持。
（5）并发症处理：以AMI、恶性心律失常或者心脏骤停等急症为表现的CASS应及时对症抢救。
CASS稳定期治疗
原则：坚持长期治疗，目的是防止复发，减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件。CASS的防治应从病理机制和相关危险因素入手，以控制吸烟、调整血脂、抗血小板和CCB为主的综合防治方案。
长效CCB是预防CASS复发的主要药物，其中地尔硫?和贝尼地平可以作为首选。CASS患者原则上不主张介入治疗。个案报告显示，中重度冠状动脉狭窄基础上合并CAS者可能从介入治疗中获益。
对于因CAS诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。
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