广医二院邓宇虹主任医师专访生酮饮食的应用
「对话极养」为《极养视界》策划已久全新推出的一档「营养大咖专访」栏目。接下来推出的是由「营养青年会（ICNYSN）」与《极养视界》联合进行的专访系列。
往期精彩
??塔夫茨大学张方方教授专访：肿瘤营养干预的现状与策略
??亚太临床营养学会主席李铎教授专访｜解惑：中国人群的糖脂摄入与心血管代谢健康的关系
引言基于前段时间发表的一系列有关生酮饮食对代谢健康影响的重磅文章（点击阅读??《小鼠实验发现“生酮-正常”交叉饮食延长寿命和提高认知？》），极养学社发起了社员对生酮饮食的应用的讨论。其间大家提到了不少关于其理论、适用人群、疗效与风险的问题。在此我们有幸请到了国内研究和应用生酮饮食的专家，广州医院的邓宇虹主任医师为我们解答生酮饮食用于癫痫治疗的要点，以及其用于其它疾病的现状和展望。
邓宇虹
YuhongDeng
邓宇虹，女，主任医师，澳大利亚墨尔本大学Austin医院脑科研究所访问学者。年起任广州医院临床营养科副主任，广州医科大学食品质量与安全系授课老师。是国内最早开展生酮饮食治疗难治性癫痫的医师之一，发明了“中式改良阿特金斯饮食”这一实操方法，使生酮饮食这一看似复杂的国外饮食疗法能够本土化，为难性癫痫患者带来了希望。
近年来，主要的兴趣是研究不同膳食模式在疾病治疗中的作用。尤其专注与生酮饮食类似的低碳水化合物饮食的实践研究，开展了“低碳水化合物饮食模式”在单纯性肥胖、糖尿病、高血压、痛风等代谢综合征的治疗及生酮饮食治疗肿瘤研究的项目，现在广医二院开设了营养治疗专科门诊。
目前担任广东省营养学会临床营养专业委员会常委，广东省抗癫痫协会副秘书长，医院营养管理专业副主任委员，广东省保健协会营养保健专业委员会副主任委员，广东省营养学会公共营养专业委员会委员。
文章纲要
生酮饮食与癫痫
生酮治疗癫痫的过程
生酮饮食未来的发展
小结
下面请看采访的精彩摘录：
1怎样判断患者能否通过生酮饮食来控制癫痫症状？对患者的年龄、病史、身体状况、现在在服用的药物等有要求吗？
癫痫患者有30%属于难治性癫痫，服用任何药物均无效，这部分患者可以选择尝试生酮饮食来控制癫痫发作。这种饮食的效果一般认为对30%的患者无效，30%的患者可以减少50%-90%的发作，30%可以减少90%的发作，10%的患者可以完全无发作。但是，我们其实无法预测哪些患者会更有效。目前看来，一些特殊的癫痫综合征可能效果较好，如West综合症、SME、Doose综合症、LGS综合症、结节性硬化、灰质异位效果最好。
因此，当医生诊断是难治性癫痫时，就可以尝试此类方法。由于该疗法对饮食控制比较严格，我们一般不推荐癫痫患者作为一线治疗。但也并不意味着作为一线治疗，其疗效不佳，如果有患者自己觉得这种饮食他可以适应，喜欢这样的膳食模式，也可以作为一线治疗进行尝试。
对患者的年龄没有特殊要求，但我自己的经验是至少孩子6个月后再开展，等母乳喂养结束后比较安全，毕竟母乳是孩子最好的营养来源。要求患者没有明显的心肝肾功能损害，没有脂肪代谢障碍疾病，如丙酮酸羧化酶缺陷和有机酸尿症。肾结石也是相对禁忌症。
启动期对在服药物没有要求，但是应避免长期与碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺、唑尼沙胺、托吡酯合用，以免增加肾结石的风险。
生酮治疗过程
1临床应用于治疗癫痫时，提供生酮饮食的频率是什么样的？是持续性还是周期性地采取生酮饮食呢？这种饮食一般要维持多久，能“戒掉”吗？
生酮饮食是一种特殊的膳食模式，需要持续进行，每天实施。75%的患者会在2周内起效，但也有些患者会在更长时间起效，我们一般要求尝试3个月，3个月都无效，就认为基本无效了。如果有效，建议患者持续2年左右。2年如果完全无癫痫发作，停用生酮饮食后80%的患者会在相当长的一段时间无发作，也就是“戒掉”了。但是也有20%的患者会在停用后立即复发，这些人就需要持续更长时间了。
2所用的生酮饮食的碳水化合物，蛋白质，脂肪的能量来源比例分别是多少？
有几种不同的生酮饮食，其与正常相比，其供能比(%)和重量比（重量比是指：脂肪/蛋白+碳水），如下图所示为按照供能比的分类：
3生酮治疗中所用的脂肪来源有讲究吗？如中链甘油三酸酯（MCT），饱和脂肪酸vs多不饱和脂肪酸等。
目前尚没有研究发现不同脂肪来源对疗效有不同的影响。MCT理论上更容易生酮，使用时，可以适当降低比例，这意味这可以多吃一点富含碳水化合物的食物，比如有些患者甚至可以吃一点米饭等，这就提高了该疗法的耐受性。
4生酮饮食的实现一般是通过计算成分的营养配餐还是如生酮粉，生酮油等产品的形式提供给病人的呢？
我们一般通过计算成分的营养配餐来提供给患者。有研究发现，使用自然食物的配餐患者副作用更少，且更易耐受。但是在某些情况下，生酮粉或油也可以作为方便食品使用，医院内启动、医院无法提供营养配餐、或外出旅游无法自行烹饪时。有时候，医生也会发现使用预包装食品（生酮粉或油）可以节省计算工作。
5能给我们描述一下生酮饮食在一个病人中引进、实施的流程是怎样的吗？医生或营养师要怎样去辅助他呢？
首先，医院门诊就诊，做一些初步的检查，排除禁忌症，确定是否适合做，医生要跟患者交代该疗法可能的疗效、副作用、药物调整及其它各种情况的处理。3岁以内的儿童我们一般要求入院一周启动以免发生危险。3岁以上的可以在门诊开展。决定开展后，营养师则可根据患者喜好，进行食谱设计，其中热量及比例的调整对最佳疗效的获得非常重要。在这里要强调：营养师对患者的支持非常重要。因为在真实的食物环境中，面临的食物选择非常多，有时候一吃错东西就会失去生酮作用，导致发作。营养师在前3个月内对患者进行一对一的“紧密”饮食指导，能极大地帮助患者顺利开展和长期坚持。
6在您做的对三年生酮饮食的观察中，有观察到生酮饮食的副作用吗？如肌肉损失、血脂提升、泌尿系统结石等。怎样做才能避免或减轻这些副作用呢？
我们做了10年的生酮饮食。发表了相关的文章[1-4]。观察到生酮饮食是有副作用的。
▼短期副作用如下
▼长期副作用如下
关于肌肉损失的报道尚未见到，我自己在临床上也未观察到此现象。相反，有报道：经过4个月的生酮饮食后，肌肉的体积和力量均无下降[5]。还有研究发现：体重正常的人进食了足够能量的低碳-高脂饮食一段时间后，他的非脂肪组织有显著性的提高[6]。越来越多的证据表明，低碳-高脂饮食可能是有益的，尤其是在超耐力运动中，以及在一些从事体重敏感的运动员中(如举重运动员)，能保持体重的下降同时保持瘦体组织[7]。
生酮饮食未来的发展
1生酮治疗可用于哪些除癫痫外的病人呢？怎样判断生酮饮食适不适合他们？
除癫痫外，生酮饮食还是葡萄糖转运体1缺乏症(GLUT1缺乏症）的首选。这种患者主要表现为低血糖和生长发育受限，有特殊的基因异常，可以通过基因检测确诊，目前国内也有提供这种检查。确诊后就可以尽早开展。
2最近有出现一些生酮饮食可以提高细胞的胰岛素灵敏度，继而改善2型糖尿病的研究成果；还有一些暗示生酮饮食可能降低心血管疾病风险的研究。您认为这些是未来可行的新方向吗？如果要在这些慢性病病人中施行生酮饮食，需要注意的地方有哪些？
作为极低碳水化合物-高脂饮食的代表，近年来有关生酮饮食的研究引起了人们极大的兴趣，尤其是集中在肿瘤、孤独症、痴呆、帕金森病、肌萎缩侧索硬化、线粒体脑肌病等方面。我们目前也有一个“限制热量-生酮饮食治疗恶性肿瘤的临床研究”正在开展和招募患者。但是由于缺乏经费支持，进展非常缓慢。
由于同样专注于限制碳水化合物摄入，生酮饮食与目前流行的低碳水化合物饮食有一定的交叉。生酮饮食是实质上是一种极低碳水化合物饮食。低碳水化合物饮食（碳水化合物60-g/d）和极低碳水化合物饮食（60g/d）用于减重已经流行了很多年[8]。影响最大的是Atkins饮食，该饮食要求患者起始的碳水化合量为20g/d，生酮饮食碳水化合物量控制更为严格，一般是起始10-15g/d，视患者的疗效和耐受程度，后期可以增加到50g/d。但50-60g/d一般就没有酮体产生了。正因为生酮饮食与Atkins饮食类似，Kossoff医生上还发明了"ModifiedAtkinsDiet，MAD”用于治疗较大儿童和成人的难治性癫痫，我们也在此基础上发明了“中式改良阿特金斯饮食”[4]。
关于糖尿病
美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）推荐将减少能量摄入、增加体力活动以促进体重减轻，以及监测碳水化合物摄入量作为实现血糖控制的主要考虑因素[9]。我们已经知道：碳水化合物摄入量直接决定了餐后血糖水平[10]。虽然碳水化合物的目标值通常是根据营养目标和患者日常饮食模式而定。但是，关于碳水化合物的最佳摄入量仍存在争议。
短期研究显示，低碳水化合物膳食有良好的效果（血糖控制、血脂降低和体重减轻）[11-14]。在一项长期试验中[15]，也发现对于新诊断为2型糖尿病的超重患者，低碳水化合膳食（复合碳水化合物≤50%、单不饱和脂肪及多不饱和脂肪≥30%）与低脂膳食（脂肪30%）相比，需要降糖药的可能性更小（44%vs70%）；1年后，分配至低碳水化合物膳食组的患者体重减轻更多。在整个4年的试验中，低碳水化合膳食组患者高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein,HDL）的增加和甘油三酯的减少都明显更多。从临床试验来看，低碳水化合物确实可以改善2型糖尿病。我们目前也正在开展一项由广州市卫生局批准的临床研究项目，采用不同比例的低碳水化合物饮食模式进行糖尿病营养干预，来评估其疗效及依从性。初步的结果是短期可有效降低血糖，早期疗效明显的患者也有较好的依从性，目前还在观察长期疗效，正在招募患者。但是，真正使用极低碳水化合物-生酮饮食来治疗糖尿病的研究并不多，大多是因为生酮饮食对碳水化合物的数量控制过于严格，一般来说，饮食限制愈严格，依从性越差，尤其是长期依从性。
心血管疾病
膳食干预研究显示，当受试者摄入高碳水化合物膳食时，其空腹TG水平升高[16]，而HDL水平降低[17]。另一项研究(纳入了75,例健康中年女性的NHS)则发现了总碳水化合物摄入量与出血性脑卒中风险呈正相关[18]。我们自己有一组例患者的研究，经过半年的低碳水化合物饮食干预，甘油三酯和血糖的下降较为明显（文章待发表），尽管同时有长期低碳水化合物饮食干预试验对血脂有利影响的研究[15]，然而，我们还不清楚这种饮食对心血管事件是否最终有利。也不建议使用极低碳水化合物-生酮饮食来治疗心血管疾病。但是可以进行更多的低碳水化合物饮食对心血管疾病的研究。
如果要在这些慢性病患者中实施低碳水化合物膳食，那么应鼓励患者选择健康的脂肪(单不饱和脂肪和多不饱和脂肪)和蛋白质(鱼、坚果、豆类和家禽)，原因是饱和脂肪摄入和冠状动脉性心脏病的风险之间存在相关性。尤其是来源于植物脂肪和蛋白质的低碳水化合物饮食相比于来源于动物的，有更低的心血管疾病死亡率[19]。
专家结语
生酮饮食是一个极低碳水化合物-高脂-适量蛋白质的膳食模式，对于癫痫取得了肯定的疗效。在实际的操作中需要营养师的“紧密”指导才能顺利实施。同时要注意其副作用的观察和处理。未来的应用研究领域集中在肿瘤、孤独症、痴呆、帕金森病、肌萎缩侧索硬化、线粒体脑肌病研究等。近年来与其类似的低碳水化合物饮食得到了人们的广泛
