早读快慢综合征治疗指南解读先起搏先消
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基本概念
快慢综合征这一概念最早是由Kaplan等人在年提出，是指平时无窦性心动过缓和窦性停搏，在快速房性心律失常（主要是房颤）突然终止后出现大于3秒的窦性停搏[]。与病态窦房结综合征不同的是，快慢综合征的患者的窦停常由房颤诱发，患者本身无窦房结的病变，因此可通过导管消融来治疗房颤从而消除窦停。
目前快慢综合征的机制仍不明确，相关机制可能如下：
快速的心房激动波进入窦房结并超速抑制窦房结
快速的心室率使窦房结动脉供血减少
迷走神经活性增强
房颤时，乙酰胆碱释放增加，促进K+外流，抑制自动去极化
快慢综合征存在以下临床特点：
①在无快速房性心律失常时，患者窦性心律正常，窦房结无器质性病变；
②平时存在阵发性房性快速心律失常；
③窦性停搏或交界区逸搏出现在房颤等快速房性心律失常发作终止后；
④抗心律失常药物可使快速房性心律失常终止后出现的窦性停搏加重；
⑤导管消融使房颤等快速心律失常得到有效控制后，窦性停搏现象可随之消失；
⑥患者会有房颤相关的症状，如心悸、胸闷气短，更重要更危险的是窦停相关的症状，如黑曚、头晕、胸闷、甚至晕厥；
⑦诊断可通过自测脉搏，最重要的是动态心电图的检测，可以客观记录快速房性心律失常后的长RR间期，并和临床症状对应。
指南解读
由于患者存在窦停，无法使用抗心律失常药物来纠正房颤，那么如若治疗，只能选择起搏器植入来纠正窦停，或者针对房颤行导管消融术来治疗房颤，从而消除窦停。
那么针对快慢综合征，应行起搏器植入来治疗窦性停搏，还是行导管消融术来治疗房颤从而消除窦停呢？我们来看看相关的指南与专家共识如何推荐。
首先，我们来解读一下近年来起搏器的植入指南：
年ACCF/AHA/HRS心脏节律异常指南及年心脏起搏及再同步化治疗指南均未提及针对快慢综合征患者起搏器植入的推荐级别，只是针对单独的窦性心动过缓及窦停做出起搏器推荐级别。
然而在年ACC/AHA/HRS心动过缓及心脏传导延迟指南[2]中，“快慢综合征”这一类患者被单独列出，该指南认为：
针对快慢综合征患者，如存在相应的症状，起搏器植入应作为IIa类推荐。
接下来，我们看看近年来导管消融治疗相关指南：
年AHA/ACC/HRS房颤指南并未提及针对快慢综合征患者，导管消融治疗应如何推荐。
然而在ESC房颤管理指南[3]中，指出针对快慢综合征患者，导管消融治疗应作为IIa类的推荐。
此外在年HRS/EHRA/ESAS/APHRS/SOLAECE房颤消融治疗的专家共识中[4]，指出针对快慢综合征患者，导管消融治疗也列为IIa类推荐。
因此，针对快慢综合征患者，目前ACC/AHA/AHR心动过缓和心脏传导延迟指南将起搏器植入列为IIa类推荐，ESC房颤管理指南与HRS专家共识将导管消融治疗也列IIa类推荐，推荐级别相同。
追溯指南引用的相关研究，我们发现
起初在年首次提出针对病态窦房结综合症合并房颤的患者，肺静脉隔离是可行的[5]。
随后在年一项研究纳入了03例快慢综合征患者，平均随访20.个月，研究发现起搏器植入与导管消融治疗总心源性再入院率无差异，起搏器植入组心动过速相关再入院率更高[6]。
最近年一项研究对50例快慢综合征患者平均随访0年，发现起搏器植入与导管消融治疗心源性再入院率、死亡率均无明显差异[7]。
综上
目前针对快慢综合征患者，起搏器植入与导管消融治疗推荐级别相同，导管消融地位逐渐提高，可能有一箭双雕的作用，既将房颤成功转为窦性心律，又消除了窦停，但房颤消融后存在一定的复发风险。如何选择应个体化治疗，需要综合考虑针对房颤行导管消融治疗后房颤的复发风险。此外，相关研究较少，需要大样本临床研究进一步评价起搏器植入与导管消融治疗的优劣。
参考文献：[]KaplanBM,LangendorfR,LevM,etal.Tachycardia-bradycardiasyndrome(so-called"sicksinussyndrome").Pathology,mechanismsandtreatment[J].TheAmericanjournalofcardiology,,3(4):-.DOI:0.06/-(73)-0.[2]KusumotoFM,SchoenfeldMH,BarrettC,etal.ACC/AHA/HRSGuidelineontheEvaluationandManagementofPatientsWithBradycardiaandCardiacConductionDelay:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety[J].Circulation,,40(8):e-e.DOI:0.6/CIR..[3]KirchhofP,BenussiS,KotechaD,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS[J].EurHeartJ,,37(38):-.DOI:0./eurheartj/ehw20.[4]CalkinsH,HindricksG,CappatoR,etal.HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECEexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation:Executivesummary[J].HeartRhythm,,4(0):e-e94.DOI:0.06/j.hrthm..07..[5]KhaykinY,MarroucheNF,MartinDO,etal.Pulmonaryveinisolationforatrialfibrillationinpatientswithsymptomaticsinusbradycardiaorpauses[J].JCardiovascElectrophysiol,,5(7):-9.DOI:0./j.-...x.[6]ChenYW,BaiR,LinT,etal.Pacingorablation:whichisbetterforparoxysmalatrialfibrillation-relatedtachycardia-bradycardiasyndrome?[J].Pacingandclinicalelectrophysiology:PACE,,37(4):-.DOI:0./pace..[7]ZhangS,YangY,XiaY,etal.Long-termeffectofcatheterablationontachycardia-bradycardiasyndrome:evidencedby0yearsfollowup[J].Actacardiologica,,-7.DOI:0./...
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