胡大一教授教您构筑心血管疾病的5条防线
今天凌晨，佳佳上班的时候，在电梯里遇到两个大姐，正在讨论心脏健康的事情，一个说应当坚持锻炼，这样就不可能会有心血管疾病，一个说那要是已有了心脏病了，怎样锻炼？佳佳看到她们2人讨论的很是热烈，忍不住就向2位推荐了尤佳学术顾问胡大一教授的一些观点。推荐终了，就想起来作为尤佳的
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调脂(他汀)防线
防栓(阿司匹林、氯吡格雷、低份子肝素和戊糖等)防线
产生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并没有先兆而突然发作，目前还没有预测手段。
防事件对稳定斑块的患者(见于稳定性心绞痛)是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展；对不稳定斑块的患者(见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死)是促使其向稳定转化，避免产生心梗及脑卒中。防事件的核心是两个“防”，第一是构筑一条调脂(他汀)防线，这会使原来稳的更稳，原来不稳的向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，可能具有另外附加的稳定斑块的作用，即通过改良血管内皮功能的作用、抗炎作用及其他作用促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75毫克至80毫克，逐日1次，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死患者病发时，第一次服用阿司匹林剂量不应小于毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想医治”实验结果表明，在满意控制血压的同时，逐日服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险下降30％左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑之外的其他部位出血，如胃肠出血增加两倍。整体亡讲，充分医治高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合运用阿司匹林；②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加当心。目前抗栓医治又有了新思路，对不稳定性斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对这些高危病人还应联合用上氯吡格霄。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白血球的威逼小，现在已成为冠心病参与医治(PTCA，球囊扩大支架)前后的常规用药。
强化抗栓还常采取低份子肝素干预，这1医治仅需短时间运用，专家们强调长时间使用阿司匹林与氯吡格雷是延续有效的干预，对需要进行初期参与干预的高危病人，还应联合使用静脉GPⅡb／Ⅲa受体拮杭剂。
对后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，采取的指标是国际标准化比率(INR)。INR太高(3.O)，易出血；过低(2.0)，常疗效差。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂(ximelagatran)，口服后迅速转化为有效代谢物，无需监测，更加安全、可靠、有效。围绕该药的临床研究从四个方面展开：①大骨科术后的静脉血栓栓塞预防；②静脉血栓栓塞的医治和二级预防；③非瓣膜心房颤动的脑卒中预防；④急性冠状动脉综合征后，预防死亡、心梗和严重脑缺血复发。
必血管疾病的第三条防线
第三条防线防后果：医院尽快、开通“罪犯”血管、严防心梗三误区。
这里我要送大家一句警言“医院”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心梗半数以上无先兆，而以突发的胸闷、胸痛为表现。从血栓形成到血管供血的心肌组织坏死，动物学实验是1小时，在人身上最晚是6～12个小时。所以我们心脏科医生的最重要的理念是“命系1小时”，这就是医学上常说的时间窗——即抢救的黄金时间。时间窗没捉住，病人将付出致残、致死的代价。我们要求在最短的时间内尽快开通致使梗死的“罪犯”血管，溶医院后半小时内进行，PTCA医院后60～90分钟以内进行，如能在起病1小时内完成溶栓和PTCA，即使用最先进的检查技术也查不到梗死的痕迹。抢救所用药物(溶栓药)或器械(如支架)的本钱是固定的，医治越早，挽救的心肌越多，挽救的生命越多。所以时间就是心肌．时间就是生命，丢失了时间就是丢失了生命。
目前即便在发达国家，如瑞典是全民保健，急救设施和措施十分完备，真正能初期及时实行PTCA干预的医院仍很少。我们目前也差得很远，病人到医院，会碰到不同水平的医生，常常是病人来得越早，临床表现越不典型，从看急诊1办手续1交钱1确诊叫监护室1导管室，其中有很多消耗宝贵时间的致命的薄弱环节。年我最早呼吁并建立起心血管病抢救的绿色通道，由心脏专科的医生24小时全天候诊，导管室的钥匙直接握在手中，对病人家属讲明急性心梗的致命性和可救治性，讲明费用，不预收费用，先抢救生命，后补交费用，由于急性心梗病人“命系1小时”，中间环节太多，生命就没有了。
还要说明一点，绿色通道绝不是欠费通道。有人说心梗是一种“富贵病”，先富的人先得病，这部份病人不会欠款；有人说心梗是中老年人的病，这一部分人有儿辈、有孙辈，有部份人享受公费医疗，孩子们大都孝敬，很快也能将钱凑齐。救了病人的命，病人感激都来不及，欠费的可能性微不足道。而一般急诊条件下做PTCA常常只开通“罪犯”血管，也就是用一个支架，约花费3万～4万元，救一条命，值。但对稳定性心绞痛常常会放两个乃至三个支架，费用就高了。“医院”，这个口号标志着院前急救理念的普及，从20世纪80年代起，这个理念就在加拿大、意大利比萨市广为流行。年我从美国回来后一直在宣扬这个理念。目前在相当多的百姓中间存在着三个误区：1是忽视心梗的紧急信号——胸痛。由于心梗的产生常常在后半夜至清晨，患者常常因不愿叫亲属而等天亮，坐失良机。2是一向没病、没有胸痛的人突发胸痛时，以为是胃疼，挺挺就过去了，这一挺把命挺没了。三是心梗产生在白天时，患者也去了医务室，基医院，使宝贵的“时间窗”、终究关闭。因此医院，不是上医务室，而是尽快呼唤急救系统，要医院。
第四条防线二级预防——防复发五个方面锲而不舍有效药物、有效剂量。
对已获救的心肌梗死或脑卒中的存活者，最重要的是二级预防——防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没病发时去防病，那末二级预防就是已病发后避免“二进宫”，即避免第二次复发。已有充分的临床试验证据表明，二级预防的A、B、C、D、E防线具有重大意义。
A：①Aspirin(阿司匹林)；②ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)。
B：①β-blocker(β-受体阻断剂)；②BloodPres-surecontrol(控制血压)。
C：①CholesterolLowing(降胆固醇)；②Cigarettequitting(戒烟)。
D：①Diabetescontrol(控制糖尿病)；②Diet(公道饮食)。
E：①Exercise(运动)；②Education(病人教育)。
这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一名病人都要逐条逐项严格去做，并锲而不舍。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物，有效剂量。现在很大一部分患者在服用各种各样的“没有”副作用也作用不确切的无效药品或无效保健品，还有很大一部分人虽然服用的药品品种对了，但剂量太小或用的时间不对；再有相当一部分患者第一次病发后经过救治没事了，就好了伤疤忘了疼，也不去看病了，也不吃药了，这很危险；还有的嫌用药麻烦，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。如果家里有人需要二级预防，这五个方面就要每天去履行，孩子们孝敬需二级预防的双亲，就去监督他们5方面的预防措施是不是到位，监督他们按时有效地服药，有效地锻炼，有效地控制危险因素。需要二级预防的患者也应遵守这五条，对自己的病情、病程进行自我管理，无妨建立一个健康档案，每天记记健康日记，探访自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥医院或社区复查随访，有事报病情，无事报平安，获得防病的指点。第五条防线防治心力衰竭管到家里，管到院外最小代价，初期干预的成功，使愈来愈多的心梗、脑卒中的患者存活下来。前面说过，慢性心衰是从心梗逃出者10年至15年后的一个常见归宿，由于慢性心衰预后差，医治花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的医治，药品相对便宜但住院费高，由于慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以医院不愿收，病人不愿住。我们提倡将病人管到院外，管在社区，尽快培养起一支具有中国特色的心衰医治管理队伍。慢性心衰的用药需逐步调剂剂量，需相对固定的医生负责个体化的系统医治进程。我们医院建立心衰门诊，为每一名病人建病历档案，与社区的电子病历构成联，设家庭病床，对每位患者病情实行监控，其医治费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家做得很好，医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少了，患者特别是一些慢性的重病患者回归了社会，回归了家庭。这是一个系统工程。我们整合出首都心血管整体防治计划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量去挽救更多的生命。
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