糖尿病患者血脂异常管理新动向上
糖尿病患者血脂异常管理新动向
赵旺赵水平
中华内科杂志,,55(03):-.
近日，美国糖尿病学会(ADA)颁布了年ADA糖尿病医学诊疗标准(以下简称ADA指南)[1]，美国内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)也联合颁布了年AACE/ACE糖尿病综合治疗方案临床实践指南(以下简称AACE/ACE指南)[2]。学习这两个指南中血脂异常管理的重要内容，可了解目前糖尿病患者血脂异常管理的新动向。一、筛查血脂异常
ADA指南肯定了糖尿病患者筛查血脂的必要性和周期性，推荐成年糖尿病患者在首诊、初次评估和/或年龄达40岁时应筛查血脂，以后每1～2年定期复查。另外，所有≥2岁的糖尿病患儿在确诊后，也应检查空腹血脂(在控制血糖后)。如患儿血脂异常，应每年复查血脂。如患儿LDL-C在可接受水平(2.6mmol/L)内，应每5年复查血脂。
AACE/ACE指南推荐糖尿病和糖尿病前期患者均应每年检测1次空腹血脂。高敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白(a)[Lp(a)]和脂蛋白相关性磷脂酶A2(LpPLA2)等其他生化标志物是评估动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险的独立危险因素。通过检测这些生化标志物可以增强对患者风险的认识，以考虑更积极的治疗。不建议常规筛查载脂蛋白B(ApoB)或低密度脂蛋白(LDL)颗粒。
AACE/ACE指南建议糖尿病前期患者也筛查血脂，并明确了其他生化标志物的应用，扩大了筛查血脂的适用人群和项目范围，但也相应地会增加医疗费用和社会支出。在临床实践中，应根据患者个体情况来决定如何筛查血脂。
二、血脂治疗目标值
ADA指南与美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合颁布的年ACC/AHA成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南(以下简称ACC/AHA指南)[3]基本一致，取消了成年糖尿病患者LDL-C和其他血脂治疗目标值，仅推荐糖尿病患儿的血脂治疗目标值是LDL-C2.6mmol/L。AACE/ACE指南并不认可富有争议的ACC/AHA指南，认为LDL-C和非-HDL-C是糖尿病患者血脂的首要治疗目标，并依据患者是否并存主要ASCVD危险因素(高血压、阳性家族史、HDL-C低下、吸烟等)来进行危险分层，然后根据危险分层制定相应的血脂治疗目标值。中危患者首要治疗目标值为LDL-C2.6mmol/L以及非-HDL-C3.4mmol/L。高危或极高危患者首要治疗目标值为LDL-C1.8mmol/L和非-HDL-C2.6mmol/L。如LDL-C和非-HDL-C都达标，可选取ApoB或LDL颗粒作为次要治疗目标，并进行相应治疗(表1)。相对ADA指南，AACE/ACE指南设定的血脂治疗目标更为直观和明确，易于临床应用和操作。坚持血脂治疗目标值不仅是临床医生的习惯问题，还因为取消血脂治疗目标值会带来一系列问题：容易误导医师忽视患者的血脂异常程度；影响患者服用降脂药物的依从性；无法判断降脂药物对具体患者的降脂疗效(他汀类药物降脂疗效个体差异大)。血压和血糖治疗均有目标值，血脂治疗也应设定目标值。而且取消血脂治疗目标值没有研究证据支持，所以要坚持血脂治疗目标值。
三、高TG血症
糖尿病患者常见血脂异常谱是TG升高，其实质是富含TG脂蛋白(极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白和脂蛋白残粒)升高，也表现为非-HDL-C升高，可合并HDL-C低下[4]。ADA指南认为对于高TG血症，应首先进行饮食和生活方式干预。TG≥1.7mmol/L和/或HDL-C低下(男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L)，优先进行强化生活方式干预和优化血糖控制。空腹TG≥5.7mmol/L，应评估继发性原因并考虑治疗，以减少急性胰腺炎发生的风险。重度高TG血症(11.4mmol/L)，可立即予以药物治疗(贝特类或鱼油)，以降低急性胰腺炎的风险。如无重度高TG血症，不宜应用他汀类药物针对HDL-C或TG进行治疗。
AACE/ACE指南也认为对于LDL-C达标而空腹TG≥1.7mmol/L或HDL-C低下(0.9mmol/L)的糖尿病患者，应首先优化血糖控制，强调减轻体重(视患者情况)，禁用任何可能导致TG升高的药物。空腹TG在2.26mmol/L和5.7mmol/L之间者，可以使用最大耐受剂量的他汀类药物以使首要治疗目标(LDL-C和非-HDL-C)和次要治疗目标(ApoB或LDL颗粒)达标。若TG仍2.26mmol/L，可以加用诸如贝特类、大剂量鱼油制剂或烟酸等降TG药物，以进一步降低非-HDL-C。对于空腹TG≥5.7mmol/L者，降TG治疗能够预防或治疗急性胰腺炎，则应使用贝特类、大剂量鱼油制剂和/或烟酸，甚至联用这3种降TG药物。而且，为了使首要治疗目标和次要治疗目标达标，通常还需要联用他汀类药物。
四、监测血脂
ADA指南中，检测血脂仅用于监控糖尿病患者他汀类药物治疗的依从性和疗效。因为ADA指南不是根据血脂水平来决定治疗方案。
AACE/ACE指南推荐糖尿病患者在开始治疗后应经常重复检测血脂，以监测治疗疗效，预测ASCVD风险，从而调整药物用法和治疗目标。如LDL-C无法达到治疗目标，必须减少30%～50%的LDL-C。如LDL-C达标但非-HDL-C尚未达标，应考虑进一步降LDL-C或TG治疗(先予以最大耐受剂量他汀类药物治疗)。另外，当TG≥2.26mmol/L时，非-HDL-C可以用来预测ASCVD风险。在某些情况下，即使LDL-C≤1.8mmol/L，检测ApoB是否达到0.8g/L的目标值或LDL颗粒是否达到nmol/L的目标值，可用来判定血脂是否达标。相对来说，AACE/ACE指南的推荐在临床工作中应用更为广泛。
五、他汀类药物应用
ADA指南认为，他汀类药物治疗应基于患者的危险因素而非LDL-C检测结果，推荐几乎所有糖尿病患者在生活方式干预基础上加用他汀类药物治疗。对于合并ASCVD的所有年龄段糖尿病患者，应用高强度他汀类治疗(阿托伐他汀40～80mg/d，瑞舒伐他汀20～40mg/d)。对于年龄10岁糖尿病患儿，如在医学营养治疗和生活方式干预后，LDL-C4.1mmol/L或LDL-C3.4mmol/L并拥有≥1项心血管疾病(CVD)危险因素，应用他汀类治疗。对于年龄40岁且有其他CVD危险因素的糖尿病患者，加用中等或高强度他汀类治疗。对于年龄在40～75岁糖尿病患者，无其他CVD危险因素，应用中等强度他汀类治疗，有其他CVD危险因素则用高强度他汀类治疗。对于年龄75岁糖尿病患者，无其他CVD危险因素加用中等强度他汀类治疗，有其他CVD危险因素则加用中等或高强度他汀类治疗(表2)。在临床应用中，医务人员可以根据副作用、耐受性、LDL-C水平等患者个体反应来调整他汀类药物治疗强度或换用其他可耐受的他汀类药物。因为有证据显示即使予以小于每日常规剂量的他汀类药物，仍能明显降低LDL-C[5]。AACE/ACE指南认为，当单纯生活方式干预无法达到血脂治疗目标时应使用药物治疗，没有禁忌证时应首选他汀类。对于年龄40岁的糖尿病患者，需根据个人情况(其他危险因素和并发症)来决定是否予以他汀类治疗。对于高危患者，无论基线LDL-C水平如何(即使LDL-C2.6mmol/L)，他汀类治疗应同生活方式干预一同开始。开始他汀类治疗后，血脂应每12周复查1次，如LDL-C仍1.8mmol/L或非-HDL-C仍2.6mmol/L，应调整他汀类剂量以降低LDL-C至1.8mmol/L，和降低非-HDL-C至2.6mmol/L。如用最大耐受剂量他汀类药物仍无法达标，可将治疗目标换为降低LDL-C水平超过50%。对于合并心力衰竭晚期或进行血液透析的终末期糖尿病肾病患者和无需血液透析估算的GFR60ml·min－1·1.73m－2的糖尿病患者，应密切监测LDL-C、非-HDL-C和ApoB等治疗目标，并根据合并症、药物相互作用和肾脏状态来调整他汀类剂量。虽然他汀类治疗的随机研究中，对糖尿病患者数据的荟萃分析显示，LDL-C每减少1mmol/L，所有死亡风险降低9%，心血管死亡风险降低13%。但是，大量有关他汀类药物和CVD终点研究的结论，绝大多数是基于特定剂量他汀类对比安慰剂或不同剂量他汀类之间疗效差异，而不是着眼于特定的LDL-C目标值。因此，ADA指南和AACE/ACE指南均强调，对于拥有≥1项其他CVD危险因素的糖尿病患者，无论血脂水平如何，应在生活方式干预基础上加用他汀类治疗。但ADA指南中，对于合并ASCVD的所有年龄段糖尿病患者，一开始便予以高强度他汀类治疗；而AACE/ACE指南则建议定期复查血脂，根据血脂是否达标来调整他汀类治疗的强度和剂量。关于他汀类药物用于儿童的长期安全性和心血管获益没有明确，对10岁以下儿童不推荐使用他汀类。由于他汀类药物的致畸作用尚不明确，因此孕妇禁用。
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