急诊胸痛患者共同决策
导读：
年12月5日，英国医学杂志（BMJ）发表了题为《对于低风险胸痛患者的共同决策：前瞻性的随机实用型试验》的文章。
目前临床工作中，心电图和实验室检查会漏诊1.5%的急性冠脉综合症的患者。由于潜在的漏诊风险，医生会降低门槛，让患者入院观察及并做进一步检查，带同时也来假阳性结果、不必要的继续检查以及患者和卫生系统额外的开支。
采用高效、安全、可及的共同决策途径来向病人传达风险，帮助他们参与到有关检查和随访的决策中，相关研究证据十分有限。
该研究得出的结论是：辅助共同决策的运用，可以增加患者的认知及参与，并减少决策冲突，减少入院观察或做进一步检查的比例，同时也能被患者及医务人员接受。
研究背景
胸痛是患者就诊急诊的第二大原因，在美国每年约有八百万这样的病人。近十年来，因胸痛来急诊就诊的患者及确诊为冠脉综合症的患者有所减少，但相反的是，对于胸痛进行进一步检查的比例却有所升高。
在现有的医疗、法律、患者心理需求环境下，临床医生恐于漏诊，让更多低风险的病人入院行心脏负荷检查（包括心肌灌注显像、运动负荷心脏超声和运动负荷心电图）或是冠状动脉CT。这些不必要的入院、假阳性结果以及后续不必要的干预每年约消耗70亿美元。
研究方法
在此基础上美国对六个急救中心开展了这项实用性平行对照试验，纳入名以胸痛为主诉的低风险患者，除外心电图上心肌缺血改变或心肌酶变化，除外既往冠脉病变等病史，都可能被送入病房观察并可能行进一步检查。采用1：1比例随机分为辅助决策组（人）和常规诊疗组（人）。
辅助决策工具的设计基于帮助医生和病人在急诊的短时间内的情况下，对于两者对于风险进行共同决策，并且依托于网络工具。（具体内容如下）
对于辅助决策组的病人，调查员负责收集网站需要的基本变量，并且请医生确认病情、心电图、第一次肌钙蛋白结果。
符合条件的患者由医生应用辅助决策来对患者的这两项检查结果进行解释，并且告诉患者需要进一步观察和检查的潜在可能，以及如果有要求可以复查心肌酶除外急性心肌梗死，还有45天内发生急性冠脉事件的风险。
然后医生请患者选择他所认同的处置。
研究的的主要结果为患者对自身情况和疾病医疗知识的了解程度；次要结果为患者对临床医生的信任程度。
研究结果：
1、对比常规诊疗组，①辅助决策组患者对急性冠状动脉综合征的风险和医疗选择更了解（回答正确问题：辅助决策组4.2vs.常规诊疗组3.6；平均差为0.66，95%可信区间为0.46-0.86），②更多的患者参与决策（观察患者参与评分：辅助决策组18.3vs.常规诊疗组7.9；平均差为10.3，95%可信区间为9.1-11.5），③更好的减少了决策冲突（决策冲突：辅助决策组：43.5标准差15.3vs.常规治组46.4标准差14.8，平均差-2.9,-4.8-10.90）。
2、在辅助决策组中，①入院进行观察或是进一步检查的患者明显减少(辅助决策组37.3%常规诊疗组,52.1%;绝对差异14.8%,95%可信区间1.1%-13.9%),②以及30天内预约行进一步检查的患者明显减少(辅助决策组38.1%v常规诊疗组45.6%;绝对差异7.5%,95%可信区间1.1%-13.9%;)。
3、大多数参与辅助决策的患者建议医生更多采用这种方式，而大多数医务人员认为这种辅助决策值得推广（平均决策需要时间为1.3分钟）。
4、干预引起的主要不良心脏事件两组间无明显差异。辅助决策也没有显著影响患者的信任度（辅助决策组49%v常规诊疗组,43%;绝对差异6%,P=0.06）。
研究意义
1、在急诊，可以通过辅助决策的方式对患者的临床知识和检查的选择进行教育。
2、当风险评估和有效预测模型和患者共享时，患者愿意应用这些信息参与共同决策，入院和进一步检查的比例没有增加。
3、患者被更好的教育并告知风险时，他们反而会和医生一起不那么激进的进行检查，并且愿意对风险有所容忍。
4、对于风险评估的解读和实施，病人通过共同决策参与方案的制定，患者、医务人员及政策制定者都能认可。
5、在文章作者所了解的范围内，这是第一篇对多中心的对于急诊共同决策干预方面的研究，有一定的启发性。
研究不足和改进
文章中的结果表示共同决策有很大的优势，但是就对于医患信任度的影响，本项研究中并没有发现在辅助决策组和常规诊疗组之间有任何的差异。这也是我们可以继续讨论的方向。
编者按
医患共同决策是一个很热门的话题，本文展示了简短的辅助决策干预对于患者教育和减少不必要的入院观察和进一步检查都有很大的帮助。也为我们提供了一些辅助决策方面的实际操作内容，以及在急诊怎样高效率的进行共同决策。当然，国外对信任度的评分方法，怎样能够改善医患之间的信任关系，也值得我们学习和思考。
参考文献：HessErikP,HollanderJuddE,SchafferJasonT,KlineJeffreyA,TorresCarlosA,DiercksDeborahBetal.Shareddecisionmakinginpatientswithlowriskchestpain:prospectiverandomizedpragmatictrialBMJ;:i欢迎读者与我们相互反馈！
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