CIHFC梅霞教授心肾综合征
在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院心内科的梅霞教授为我们带来了“心肾综合征的诊治进展”的精彩报告。
主要内容CRS的定义及分型
1型CRS的临床表现、病生及治疗进展
2型CRS的临床表现、病生及治疗进展
小结
CRS的定义
年国际上提出心肾综合征，即充血性心衰并发肾功能恶化且使心衰治疗受限
年Ronco提出心肾交互关系，即一个器官的急性/慢性病变导致的另一器官的急性/慢性病变
心肾综合征的分类
1型CRS临床表现和病理生理
临床表现：急性心衰症状和体征
基础：血流动力学紊乱——从伴高血压的急性肺水肿到心源性休克和低血压
传统认为低血压和低心输出量可激活SNS和RAAS
新的观点认为静脉压和腹内压增高，致肾静脉瘀血，其对肾脏的损害可能更重要
循环中细胞因子参与了AKI的发生（与炎症、纤维化有关）
因球管反馈和缩血管物质增加导致肾血管持续收缩，使肾脏对利钠肽的反应下降，GFR自我调节功能受损
1型CRS的药物治疗
利尿剂
血管扩张剂
正性肌力药物
其它药物
利尿剂
由于体循环静脉压增高可导致腹内压增高和肾脏瘀血，因此，对于早期利尿剂和血管扩张剂的应用显得更重要
利尿剂易导致电解质紊乱、血容量过少，并使神经内分泌激素过度激活
利尿剂剂量、使用频率和途径目前均未得到很好的研究。已完成的DOSE-AHF研究对例ADHF比较大剂量和小剂量速尿的疗效
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗使心衰患者水、钠清除更加困难
利尿剂抵抗原因：利尿剂使肾小管钠流量增加,激活管球反馈机制，激活RAAS和SNS系统，远端肾小管肥大及钠重吸收增加；致密斑释放腺苷，入球小动脉收缩肾血流量和GFR下降，钠排泄减少
血管扩张剂
硝酸甘油：小剂量硝酸甘油扩张静脉，降低心脏充盈和心肌耗氧量，大剂量则降低后负荷及增加心脏搏出量。低血压和对硝酸盐耐受制约了其临床应用
硝普钠：可扩张动脉和静脉，对降低前后负荷和肺循环、体循环充血均有作用，对于高血压患者特别适合。代谢物蓄积对肾功能不全病人有潜在的危害
奈西立肽（Nesiritide）：重组人BNP，可降低ADHF患者心脏前后负荷和肺循环阻力，提高心脏搏出量，有效利尿，快速（3h）缓解急性心衰导致的呼吸困难
目前对于奈西立肽的安全性尚未确定。最近一个涉及超过个病人的多中心研究ASCEND-HF对此进行了探讨
正性肌力药物
在极低的心搏出量患者中，正性肌力药物如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂可能是需要的，虽然它们可能提高心肌损伤和心律失常的发生率，以及潜在的预后恶化。
OPTIME-CHF研究报告了米力农在ADHF患者中的应用，低血压和心律失常的发生率高，不能改善死亡率和住院率，因此，推测米力农可能提高缺血性心肌病患者的死亡率。但在肾功能方面的影响没有报告。
Levosimendan（左西孟旦）——钙增敏剂，通过增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性和开放细胞膜上ATP酶敏感的K+通道，在增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，减轻心脏的前后负荷，迅速改善急性心衰患者症状；不增加恶性心律失常的发生率
在小规模的对照研究中发现左西孟旦可使eGFR在72小时内提高45.5%（与多巴酚丁胺对照）。这些结果不能被更大规模的研究SURVIVE所证实。虽然此药出现于欧洲心衰治疗指南，但不被北美接受，因此，关于它的确切治疗作用尚不肯定
本中心的临床研究
通过本中心心衰患者临床应用观察，左西孟旦在1型CRS患者中的优于多巴胺，且在改善心肾功能，特别是肾功能显著下降的患者优势明显。
其它药物
心衰患者体内血管加压素增高，加压素通过与肾集合管V2受体结合促进体内水潴留，刺激V1受体引起血管收缩。可促进水、钠排泄，纠正低钠血症，降低心脏后负荷，甚至可能对心脏肥大产生有利影响
球管反馈机制是通过1型腺苷受体介导，1型腺苷受体拮抗剂可减轻速尿降低GFR的作用，促进利尿。最近研究提示，1型腺苷受体拮抗剂KW-可以增加利尿剂抵抗的心衰患者利尿效果，减少袢利尿剂用量，保护肾功能，进一步的临床试验正在进行中
2型CRS临床表现和病理生理
临床表现：高血压，渐进性肾功能恶化，利尿剂抵抗
发病机制：RAAS和SNS过度兴奋，循环中和器官中炎症介质和心脏应激标志物增多。由于TGF-β和NF-κB活性增强，导致长时间的ET-1表达上调，使得肾间质纤维化和肾小球硬化加速
临床处理
治疗手段：用药物和介入缓解症状，严格液体管理，密切随访疗效
治疗策略常为多药联合应用，并密切监测其副作用和调整剂量
2型CRS药物治疗
RAAS阻断剂
醛固酮拮抗剂
β-阻断剂
抗栓治疗
贫血治疗
他汀
RAAS阻断剂
RAAS阻断剂是治疗心衰的基石之一
虽然经典的充血性心衰研究不包括明显的肾功能下降者，但回顾性分析还是把肾功能下降(eGFR＜60mL/min/1.73m2)病人也包括在内。因此，RAAS阻断剂不论有无CKD的存在，对心衰病人均有效
1、2型CRS用ACEI/ARB受到肾功能和血钾影响。在2个月内Scr在基线的30%以内可认为具有长期肾脏保护
一般推荐ACEI/ARB应谨慎应用，但对于Scr在基线的30%以内，血钾在5.0mEq/L以内不应中断使用
对于低血容量和低血压，RAAS阻断剂应延迟使用
利尿剂和高龄是RAAS阻断剂应用的高危因素
醛固酮拮抗剂
螺内酯和依普利酮可改善经常规治疗EF仍为35%或急性心梗EF40%患者的发病率和死亡率
因RALES研究的发表，使醛固酮抑制剂联合ACEI治疗心衰得到不断的中科白癜风恢复美丽黄皮肤全国白癜风医学高峰论坛
