激素调节疗法用于女性雄激素有关的皮肤疾病
白癜风有什么好办法 https://m-mip.39.net/news/mipso_6291540.htmlSarahAzarchi,BS,AmandaBienenfeld,BA,KristenLoSicco,MD,ShariMarchbein,MD,JerryShapiro,MD,andArielleR.Nagler,MD,NewYork,NewYork本期负责人：杨勇中国医院审校：马英医院翻译：医院皮肤科全文学习目标通过本文的学习，读者应能够列出、分类和解释这些雄激素调节疗法的作用机制、安全性和禁忌症，识别痤疮、多毛症和雄激素性脱发的激素调节疗法适应症，并描述这些方法在治疗痤疮、多毛症和雄激素性脱发方面的疗效支持证据。女性雄激素介导的皮肤疾病（Androgen-mediatedcutaneousdisorders,AMCDs），包括痤疮、多毛症和女性型脱发可以用激素调节疗法治疗。在本继续医学教育系列的第二篇文章中，我们讨论了皮肤科医生可用于治疗AMCDs的激素调节疗法，包括复方口服避孕药、螺内酯、非那雄胺、度他雄胺和氟他胺，回顾了用于每种AMCDs的可用激素调节疗法，以及雄激素调节机制、安全性、禁忌症、监测参数和疗效证据，讨论了包括美国食品-药品管理局批准用于某些AMCDs以及一些超药品说明书使用的药物。尽管用于AMCDs的激素调节疗法十分常见，但本综述强调需要更严格的研究来评估这些治疗痤疮、多毛症和女性型脱发的方法。（JAmAcadDermatol;80：-21.）关键词：痤疮；雄激素性脱发；雄激素受体；雄激素；复方口服避孕药；先天性肾上腺皮质增生；度他雄胺；女性型脱发；非那雄胺；氟他胺；多毛症；多囊卵巢综合征；螺内酯。用于皮肤病的雄激素调节疗法复方口服避孕药要点●复方口服避孕药含有雌激素和孕激素，但孕激素成分不一●虽然孕激素的雄激素活性潜能不同，但复方口服避孕药的效果是抗雄激素的●复方口服避孕药会增加静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、卒中和某些癌症的风险含有雌激素和孕激素的复方口服避孕药（Combinedoralcontraceptive,COC）可抑制排卵，避免怀孕。最常用的雌激素是乙炔雌二醇（ethinylestradiol），而孕激素成分则不一。有两类孕激素：睾酮衍生物（即炔诺酮norethindrone、左炔诺孕酮levonorgestrel和诺孕酯norgestimate）和雄激素受体拮抗剂（即醋酸环丙孕酮cyproteroneacetate和屈螺酮drospirenone）。国际上使用的醋酸环丙孕酮在美国尚未获得批准。目前美国食品-药品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）已批准了四种COCs，用于治疗同时需要避孕的女性痤疮。但实际上，COCs仅仅因为其雄激素调节作用而被使用。雌激素对抑制卵巢和肾上腺源性雄激素作用是呈剂量相关的[1]。雌激素还以剂量相关的方式促进性激素结合球蛋白（SexHormonee-BindingGlobulin,SHBG）的合成，从而减少循环游离睾酮和随之的雄激素受体激活[2,3]。此外，雌激素抑制5α-还原酶，降低外周血中睾酮向更有效的雄激素二氢睾酮（Dihydrotestosterone,DHT）的转化[4]。虽然内源性孕酮可减少卵巢雄激素的产生，但一些合成孕激素具有雄激素潜能[5]。第一代和第二代睾酮衍生的孕酮（分别为雌烷estranes和甾烷gonanes）比第三代睾酮衍生的孕酮（即诺孕酯norgestimate、去氧孕烯desogestrel和孕二烯酮gestodene）[4,5,7,8]具有更强的雄激素活性[6,7]。屈螺酮是一种衍生自17α-螺内酯的抗雄激素孕酮，具有与内源性孕酮更相似的药理学和生物化学特征[9,10]。源自17α-羟基孕酮的醋酸环丙孕酮是一种有效的抗雄激素药[11]。尽管早期产生睾酮衍生的合成孕酮具有更大的雄激素潜力，但有证据表明，无论孕酮成分如何，所有COCs都有抗雄激素的作用[2,12]。COCs有几个需要考虑的安全因素，包括静脉血栓栓塞（Venousthromboembolism,VTE）和肺栓塞的风险增加。一项Cochrane荟萃分析表明，COCs的VTE风险增加四倍[13]。含有超过30ug乙炔雌二醇（ethinylestradiol）的COCs，即第三代黄体酮（progesterone）或屈螺酮比含有低剂量乙炔雌二醇或第二代黄体酮的COCs有更高的VTE风险[13]。尽管COCs的VTE相对风险增加，但不使用COCs的非妊娠女性其基线风险较低（每10,名女性每年1-5人）[2]。因此，整体绝对风险仍然可以忽略不计。此外，使用COCs的VTE风险比孕妇或产后12周妇女的VTE风险更低[2,5]。COCs还与雌激素剂量依赖性增加的心肌梗塞（MyocardialInfarction,MI）和缺血性脑卒中风险相关[14]。但是，对于那些不吸烟、血压正常且在服用COCs的女性，其风险可以忽略不计[15]。尽管年龄是心肌梗死和卒中的独立危险因素，但根据美国妇产科学会的观点，认为COCs对于超过35岁不吸烟的健康女性仍然是安全的[16]。关于COCs与恶性肿瘤的关系是有争议的。有COC用药史的女性乳腺癌发病率较高（比值比[OR]为1.08；95％置信区间[CI]为1.-1.），且近期使用的风险较高[17]。在人乳头瘤病毒感染的女性中，COC持续时间与宫颈癌风险增加相关[17]。相反，COCs显著降低结直肠癌（OR为0.86[95％CI为0.79-0.95]）和子宫内膜癌（OR为0.57[95％CI为0.43-0.77]）风险[17]。一个纳入55项研究的荟萃分析发现，服用COCs的女性卵巢癌发病率也显著降低（OR为0.73[95％CI为0.66-0.81]）[18]。考虑到可能的副作用，COCs禁用于记录有不明确病史或与妊娠相关的VTE，此外还包括使用外源性雌激素者、伴有局灶性神经系统症状的偏头痛、35岁以上的吸烟者、有冠状动脉疾病史、有充血性心力衰竭或脑血管疾病史。螺内酯要点●螺内酯是一种合成的醛固酮受体拮抗剂，具有盐皮质激素和抗雄激素特性●不超过50岁且无基础肾功能不全的健康患者服用螺内酯时不需要进行监测血钾螺内酯是一种合成的盐皮质激素和醛固酮受体拮抗剂，主要作为利尿剂用于治疗高血压、醛固酮增多症和心力衰竭。螺内酯因其抗雄激素特性而作为超说明书使用；它与睾酮和DHT竞争雄激素结合受体[19,20]。螺内酯还破坏了睾酮合成所必需的细胞色素p的辅因子，增加SHBG水平，并降低5α-还原酶活性[21,22]。螺内酯通常耐受良好；其剂量相关的抗雄激素副作用包括月经不调、乳房胀痛和女性性欲减退。由于有男性胎儿女性化的潜在风险，目前或计划怀孕的女性不应使用螺内酯。其盐皮质激素副作用包括利尿、头痛和头晕。螺内酯有高钾血症和低钠血症的风险，因为它是一种保钾利尿剂。但是研究发现，不超过50岁且没有潜在肾脏疾病的健康成年人服用螺内酯不会有临床上显著的高钾血症风险，也不需要监测血钾[23]。尽管屈螺酮是螺内酯的衍生物，但是一项纳入27位使用含屈螺酮的COCs和螺内酯的女性进行的小规模前瞻性研究发现无明显的血钾升高[24]。螺内酯因为可能有致癌或致突变的副作用，因此有避免超说明书使用的黑框警告。但仅仅在动物研究中表明有这些影响，其使用的剂量显著高于人类使用的剂量[25]。两项基于人群的大型回顾性研究分别评估了万女性和万女性的癌症发病率，但未发现螺内酯与乳腺癌、子宫癌、宫颈癌或卵巢癌风险增加之间存在任何关联[25,26]。氟他胺要点●氟他胺是雄激素受体的竞争性拮抗剂●氟他胺作为超说明书使用治疗女性的痤疮、多毛症和女性型脱发●氟他胺可能具有肝毒性，建议监测肝功能氟他胺拮抗睾酮和DHT结合的雄激素受体。其经美国FDA批准用于治疗前列腺癌，但可超说明书使用用于治疗女性的AMCDs。鉴于其抗雄激素作用，不应将氟他胺给予目前或计划怀孕的女性，因为可能存在男性胎儿女性化的风险。除了性欲减退和潮热外，氟他胺更严重的副作用还包括肝毒性，其有黑框警告[27-31]。基础肝功能受损的患者不应使用氟他胺。建议在使用基线时检测血清转氨酶，前4个月每月一次，之后定期监测[32]。医生应该教育使用氟他胺的患者
