临床研究比伐卢定在老年急性心肌梗死患
本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，，19（2）：~
作者：廖威*，章楠，詹冀单位：医院心血管内科，武汉_摘要
目的研究比伐卢定在老年急性心肌梗死患者急诊行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗术中的效果。
方法入选年4月至年12月医院接受PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者例，随机数表法分为研究组和对照组，每组62例。2组患者术前给予同样剂量阿司匹林和氯吡格雷口服,术中对照组经静脉给予普通肝素，研究组给予比伐卢定。比较2组患者术前和术后30d左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、B型利钠肽(BNP)、出血事件以及住院期间、术后30d和60d主要不良心血管事件(MACEs)。应用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。依据数据类型，采用t检验或χ2检验进行组间比较。
结果2组患者术前LVEF、LVEDD、BNP水平差异无统计学意义(P0.05)。相比术前，2组患者术后30dLVEF水平均升高，LVEDD和BNP水平下降，且研究组相比对照组LVEF、BNP[(46.9±4.7)%和(43.1±4.5)%；(.8±83.4)和(.5±.6)ng/L]水平改善明显，差异均有统计学意义(P0.05)。术前，研究组1例轻度出血，对照组1例轻度出血，1例中/重度出血，差异无统计学意义(P0.05)。研究组相比对照组术后30d出血发生率[3.23%(2/62)和6.45%(4/62)]明显降低，差异有统计学意义(χ2=5.；P0.05)。研究组与对照组术后30d和60d的MACEs发生率[1.61%(1/62)和3.23%(2/62)；3.23%(2/62)和4.84%(3/62)]差异均无统计学意义(χ2=1.,χ2=0.；P0.05)。
结论比伐卢定可改善行PCI术急性心肌梗死患者心功能指标，并显著减少PCI术后出血事件的发生。
_急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是临床常见心血管疾病，冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，进而引发心肌缺血和坏死是ACS的主要病理机制[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI)是ACS最严重的一种[2]，该病临床表现主要为剧烈而持久的胸骨后疼痛(休息或硝酸酯类药物无法完全缓解)，伴血清肌酶活性升高及进行性心电图变化。STEMI并发症包括心律失常、休克、心力衰竭等，严重危及患者生命，死亡率和并发症发生率都较高[3]。该病多发生于男性及绝经后女性，吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖及高脂血症等是造成该病发生率高的主要因素[4]。目前针对STEMI患者主要行经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治疗术，因此PCI术围手术期及预后抗凝和抗血小板聚集治疗对患者整体治疗效果起重要作用[5]。比伐卢定为一种直接、特异和可逆性抑制剂，无论凝血酶处于血循环还是血栓结合处，均可与其特异性结合，抑制其活性，同时该药还可有效降低老年患者预后出血的发生率[6]。为此，本研究探讨了比伐卢定对STEMI患者PCI术围手术期及预后的疗效和安全性，报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象入选年4月至年12月医院接受PCI术的STEMI患者例，随机数表法分为研究组和对照组，每组62例。纳入标准：(1)拟行PCI术的STEMI患者发病后12h内仍伴胸痛；(2)心电图检查相邻≥2个导联ST段抬高≥0.1mV；(3)PCI指征明显；(4)所有患者均首次接受PCI术；(5)年龄≥55岁。排除标准：(1)非ST段抬高型急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者；(2)肝肾功能异常；(3)严重高血压(舒张压≥mmHg，1mmHg=0.kPa)；(4)存在AMI机械并发症；(5)既往有重大手术、外伤、活动性出血及脑血管意外史；(6)术前48h内使用抗凝药物；(7)年龄≥80岁；(8)存在精神障碍。所有参与者均对本研究内容知情并签署同意书。
1.2方法1.2.1PCI术患者均在我院放射科导管室行直接PCI术，数字血管对比剂辅助。患者平卧体位，局麻，经桡动脉路径行Seldinger′s法穿刺，QCA(quantitativecoronaryanalysis)系统精确测定冠状动脉狭窄程度，定位梗死部位后行PCI术[7]。2组患者治疗均由同一组人员完成。
1.2.2给药方法2组患者均在术前1天服用阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J1021)mg、氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20183]mg负荷剂量。对照组患者术前经静脉给予普通肝素(常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H)负荷剂量IU/kg(最大00IU)，首次给予后s监测激活全血凝固时间(activatedclottingtimeofwholeblood，ACT)，若ACTs，则追加肝素负荷剂量20IU/kg，使ACT维持在～s，并持续静脉滴注24h后停用。
研究组患者术前经静脉给予比伐卢定(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20195)负荷剂量0.75mg/kg，给药后s检测ACT，若ACTs，则追加比伐卢定负荷剂量0.3mg/kg，使ACT维持在～s。负荷剂量滴注完成后1.75mg/(kg·h)持续静脉滴注至PCI术毕，而后再以0.2mg/(kg·h)持续滴注24h后停用。2组患者术后服用阿司匹林mg/次，1次/d，长期服用。氯吡格雷75mg/次，1次/d，连服12个月。
1.3观察指标1.3.1术前和术后30d心功能指标术前和术后30d超声心动图评估左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)和左心室舒张末期内径(leftventricularenddiastolicdimension，LVEDD)。采用电化学发光法检测B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)，试剂盒购自江苏晶美生物科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。
1.3.2住院期间和术后30d出血事件包括轻、中、重度出血及脑出血。出血标准参照年出血学术研究联合会(BleedingAcademicResearchConsortium,BARC)制定的判定标准[8]。轻度：无出血；非活动性出血(如瘀斑、牙龈出血、血肿等，但不局限于此)。中度：任何明显活动出血(需内科干预/住院/被快速评估)。重度：明显出血并需输血、明显出血需外科手术干预或控制、颅内出血、可能的致死性出血。
1.4随访分别在患者出院30d和60d时，根据患者出院时预留电话进行随访，了解患者病情变化、不良事件发生情况并对恢复过程中的问题给予指导。比较2组患者住院期间、术后30d和60d主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents，MACEs)，包括急性心肌梗死、靶血管再次血运重建、脑卒中、严重心律失常、心源性死亡等。
1.5统计学处理应用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数(百分率)表示，组间比较用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者基线资料比较2组患者年龄、性别、体质量、吸烟史、血管病变数量、合并基础疾病(高血压、糖尿病)及住院天数等差异无统计学意义，具有可比性(P0.05；表1)。
表12组患者基线资料比较
Table1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroups(n=62)
2.22组患者术前和术后30d心功能指标比较2组患者手术前LVEF、LVEDD、BNP水平差异无统计学意义(P0.05)；2组患者术后30dLVEF水平均升高，LVEDD和BNP水平下降，且研究组LVEF、BNP指标改善情况优于对照组，差异均有统计学意义(P0.05；表2)。
表22组患者术前和术后30d心功能指标比较
Table2Comparisonofcardiacfunctionindicatorsbeforeoperationand30dafteroperationbetweentwogroups(n=62,
LVEF:leftventricularejectionfraction;LVEDD:leftventricularenddiastolicdimension;BNP:B-typenatriureticpeptide.Comparedwithbeforeoperation,*P0.05;
