全面了解急性冠状动脉综合征ACS的生

胸痛中心是通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，不仅提高早期诊断和治疗ACS（急性冠脉综合征）的能力，降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死的发生，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。

其中急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）

非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）

不稳定型心绞痛（UA）

下面，我们全面梳理一下目前的生物标志物。

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）——心肌细胞损伤的定量标志物

所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。

通过高敏肌钙蛋白检测并不能诊断MI，但可除外MI，可在MI的早期诊断中提供可观的诊断准确性。

除MI外，许多其他心脏疾病也会引起心肌细胞损伤，导致肌钙蛋白升高。

另外，指南推荐对于可疑NSTE-ACS患者使用hs-cTn检测的0h/1h或0h/2h方案“排除”和“纳入”方案，时间间隔的缩短，大大减少了诊断时间的延迟，从而缩短患者在急诊室的停留时间并降低成本。

作为替代方案，可以考虑之前欧洲心脏病学会（ESC）提出的0h/3h方案.

除诊断作用外，还建议通过连续的hs–cTn检测评估预后；

尽管高敏肌钙蛋白T（hs-cTn-T）和hs-cTn-I诊断准确性相当，但hs-cTn-T的预后价值更大。

图：标准cTn和hs-cTn的比较来源：新版指南

肌酸激酶（CK）——心肌细胞损伤标志物

肌酸激酶主要存在于骨骼肌、平滑肌和心肌细胞中，大脑，胃肠道和肺等组织中也有一定的含量。

临床上常用于测定肌酸激酶来判断骨骼肌和心肌细胞的损伤。

需要注意的是，肌酸激酶升高可以见于生理情况，比如剧烈运动，心脏按压，电复律，心导管检查，分娩者和新生儿等。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）——心肌细胞损伤标志物

正常人体组织中常含3种肌酸激酶同工酶，CK-BB、CK-MB和CK-MM。CK-BB主要存在于平滑肌和脑组织中，血清中几乎没有；CK-MB主要存在于心肌组织中，占血清中CK的0～4%；CK-MM主要存在于骨骼肌中，占血清中CK的96%～%。

CK和CK-MB是心肌组织损伤的敏感指标之一，特别是CK-MB更具特异性。心肌损伤过程中CK的升高主要是由于CK-MB的升高引起，表现为二者的同时升高。

目前对如何诊断早期再梗死的最佳方案仍知之甚少，MI后CK-MB下降更快，可以为心肌损伤的时间判定和检出早期再梗死提供附加价值。

对再梗死详细的临床评估包括胸痛特征（与典型事件相同的临床特征），复查12导联心电图以发现新发的ST段改变或T波倒置，以及建议连续测量cTnT/I和CK/CK-MB。

血清中的CK-MB质量正常参考值：0.6ng/ml；AMI（急性心肌梗死）Cut～off值≥5.0ng/ml。

肌红蛋白（Myo）——心肌细胞损伤标志物

在心肌受损时Myo即从心肌细胞中弥散出来进入血液循环。Myo只存在于心肌及横纹肌内，其他组织包括平滑肌内都不含有此种蛋白。

心肌梗死后早期即可在血清中检测到Myo，峰值出现时间(1~2小时)比肌酸激酶(creatinekinase，CK)早。

因Myo半衰期短，只有15分钟，故胸痛发作后6~12小时血清Mb水平不增高，则有助于排除急性心肌梗死。

血清Mb70ng/ml，其水平因年龄、性别、种族不同而异。

心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP或FABP3）——心肌细胞损伤标志物

FABP3是心脏最丰富的蛋白质之一，约占心肌细胞可溶性蛋白总量4%-8%。在年首次被发现可作为心肌梗死标志物，并广泛应用于急性冠脉综合征患者的紧急分诊。

具有一定的预后价值；

肌球蛋白结合蛋白C(cMyBP-C)——心脏机能生物标志物

心脏型肌球蛋白结合蛋白-C（cMyBP-C）是心肌纤维的重要成分，特异表达于哺乳动物心肌细胞。

cMyBP-C正常状态下以高度磷酸化形式存在人血清中，cMyBP-C磷酸化不仅具有保护心肌细胞的功能，还在调节心肌收缩舒张功能上起重要作用。

有文献报道，cMyBP-C在AMI的诊断中有与hs-cTnT和hs-cTnI相当的诊断能力。

和肽素（copeptin）——辅助常规cTn，早期排除MI的附加生物标志物

和肽素是血管加压素原的C末端，可以量化检测包括MI在内的多种疾病的内源性应激水平。

由于大多数患者在MI发作时内源性应激水平增高，因此和肽素为常规肌钙蛋白测定提供了很高的附加价值。

在无法进行hs-cTn检验的情况下，建议常规使用肽素作为可以早期排除MI的附加生物标志物。

另外，和肽素水平可以辅助cTn，具有一定的预后价值。

BNP和NT-proBNP——NSTE-ACS风险和预后评估指标

血浆BNP和NT-proBNP水平是急性心肌梗死不良预后的独立危险因素,有助于临床AMI危险分层；

BNP在cTn的基础上可提供更多的预后信息。

高敏C反应蛋白(hs-CRP)——NSTE-ACS风险和预后评估指标

CRP升高可增加高血压患者心脏病、脑卒中的发病率；

作为炎证指标，对NSTE-ACS风险和预后评估有一定指示意义。

肾上腺髓质素前体中段肽(MR—proADM)——NSTE-ACS风险和预后评估指标

MR—proADM是肾上腺髓质激素产生过程中的代谢产物，其升高意味着交感系统的激活。

在疾病状态下，随着微循环通透性的增加和随后血浆渗漏到细胞外间隙而升高，并具有强大的血管舒张作用。研究显示，MR-proADM与心衰患者的死亡率独立相关，MR-proADM浓度升高的患者可能需要更多的抗交感治疗。

MR—proADM可作为NSTE-ACS风险和预后评估指标之一。

生长分化因子15（GDF-15）——NSTE-ACS风险和预后评估指标

在正常情况下，GDF-15心脏中有微量表达，但是在心肌缺血、心衰和动脉粥样硬化等情况下，GDF-15会在心肌细胞中大量表达;

近年来大量临床研究和文献报道表面，GDF-15的血清水平是心血管不良事件的独立危险预测因子，可以作为是冠心病死亡率的独立预测标记物，并提供的预后信息。

参考文献：《ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南》

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