术前双联抗血小板药物治疗对非体外循环冠状
心内空间
术前双联抗血小板药物治疗对非体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期出血的影响作者：张晋伟黄方炯杨禁非吴强刘岳周元
邹以席朱恩军
文章来源：中华医学杂志,,95(24)
摘要目的
评价术前应用双联抗血小板药物治疗对非体外循环冠状动脉搭桥术围手术期出血事件的影响。
方法
入选年12月至年6医院首次接受非体外循环冠状动脉搭桥患者60例，分为术前应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗(AC组，30例)及术前停用双联抗血小板治疗组(N组，30例)，记录两组患者术中、术后的基本情况，两组患者术后24h胸腔引流量、术后胸腔总引流量，术中、术后输血及血液制品量及不良心血管事件。本医院医学伦理委员会批准。
结果
两组患者术前临床资料差异均无统计学意义(均P0.05)；术中出血量差异无统计学意义[(±)比(±)ml，P＝0.]；术后两组24h胸腔引流量[(±)比(±)ml，P＝0.]、胸腔总引流量[(±)比(±)ml，P＝0.]差异亦无统计学意义。
结论
患者术前应用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗不增加非体外循环冠状动脉搭桥术后胸腔引流量。
随着冠心病发病率的升高，越来越多的患者选择接受冠状动脉旁路移植术(CABG)进行治疗。同时，随着抗血小板治疗的普及和规范化，接受CABG的患者术前应用抗血小板治疗的比例也越来越高。在这一背景下，探索术前抗血小板药物治疗对术后出血的影响已经成为一项亟待解决的临床课题。
阿司匹林、氯吡格雷是冠心病患者的常规抗血小板治疗药物，许多临床观察研究建议患者在术前需停用抗血小板药物5～7d[1]，也有临床研究报道术前2～3d应用抗血小板药物并不增加围手术期出血及出血相关并发症的风险[2,3]。
非体外循环冠状动脉旁路移植术(off－pumpcoronaryarterybypassgrafting，OPCABG)由于排除了体外循环对机体凝血系统的影响，可能降低围手术期出血及出血相关并发症的发生率[4]。然而，术前双联抗血小板治疗是否增加OPCABG围手术期的出血风险尚未见报道。本研究入选术前联合应用阿司匹林及氯吡格雷患者30例与术前常规停用抗血小板治疗5d的OPCABG患者30例，分析围手术期双联抗血小板治疗对OPCABG术后出血的影响。
对象与方法1对象选择年12月至年6医院7病房首次接受单独OPCABG的患者60例，分为两组：手术前持续双联抗血小板治疗组(AC组，30例)应用阿司匹林(mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)抗血小板治疗至手术当日；对照组(N组，30例)手术前不应用双联抗血小板治疗或者停止应用双联抗血小板治疗至少5d。排除标准：同期合并心脏瓣膜手术；血清肌酐μmol/L；术前超声心动图检查左心室射血分数(LVEF)30%；近期内(30d)发生急性心肌梗死；肝病史；活动性胃十二指肠溃疡或消化道出血病史；脑梗史；患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)；恶性肿瘤；术前、术后需要口服华法林抗凝等。本医院医学伦理委员会批准，所有观察对象均签署知情同意书。二、方法1资料收集：患者术前的基线资料，包括年龄、性别、身高、体质量、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症，血清肌酐(Scr)水平、术前LVEF、凝血酶原时间(PT)、血小板计数、活化凝血时间(ACT)、血红蛋白等；收集数据并统计所有患者的手术时间、移植桥管的数目、术中出血量、术后24h及术后总的胸腔引流量、输入血制品情况、住院时间、呼吸机使用时间等。2麻醉与手术方法：病人仰卧位，采用标准全身复合麻醉方法，所有入选患者手术均由同一术者及同一手术组成员完成。手术均经胸骨正中标准切口开胸，常规取左侧乳内动脉及大隐静脉作为移植桥管备用。根据患者的年龄、病情及冠状动脉病变程度决定旁路移植血管的位置和数量。断离乳内动脉远端前，全身肝素化(1mg/kg)，整个手术过程中维持ACTs。采用心表固定器制动心脏吻合口局部，协助远端吻合，最后升主动脉置侧壁钳，完成近端吻合。两组患者动脉桥为乳内动脉至前降支，静脉桥管数量在2个时采用序贯式吻合法，术毕静推等量鱼精蛋白中和肝素。术中常规使用血液回收装置，常规放置心包、纵隔及胸腔引流管。三、统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计分析，定性资料采用频数及率进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；正态分布定量资料采用±s进行统计描述，组间比较采用t检验；非正态分布资料采用M(Q1，Q3)进行统计描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。结果1两组患者的基线情况：年龄、性别、身高、体质量、体质指数、吸烟、血脂水平、高血压、血糖水平、凝血功能、Scr、血红蛋白、血小板计数、ACT生理值、LVEF差异均无统计学意义(均P0.05，表1)。2两组患者术中、术后临床资料比较：AC组和N组术后24h胸腔引流量分别为(±)和(±)ml，差异无统计学意义；术后胸腔总引流量、输入血制品量、二次开胸止血、术中出血量及呼吸机使用时间组间差异均无统计学意义(均P0.05)；AC组的平均住院天数为(13.6±2.4)d，少于N组的(16.4±4.9)d，差异有统计学意义(P＝0.，表2)。讨论阿司匹林与氯吡格雷在急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入(PCI)术及CABG术后患者的治疗中的应用价值已经得到了普遍的认同。由于OPCABG术排除了体外循环对机体凝血系统的影响，术前服用抗血小板药物是否会增加术后出血、血液制品量及相关的并发症目前尚无统一的观点。Leong等[5]的一项大样本临床对照试验显示，在OPCABG亚组中术前服用抗血小板药物对术后出血的影响无统计学意义；而在停用抗血小板药物的CABG组的术后胸腔引流量明显多于不停抗血小板药物的OPCABG组，其原因可能与体外循环辅助(CPB)造成人体缓激肽、抗凝与纤溶及补体系统的失衡，低温及血液的稀释造成血小板和凝血因子的消耗及功能低下有关。目前，国内外对于术前阿司匹林及氯吡格雷的停用问题尚存在较多争议。Rubino等[6]认为术前持续服用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板药物可以有效降低围手术期心肌缺血事件的发生，降低术后的心血管不良事件，但同时也会增加围手术期出血的发生率；同时，年ACC/AHA对CABG患者术前应用阿司匹林给出了Ⅰb类建议：术前可以接受阿司匹林～mg/d的治疗量，对择期CABG患者推荐氯吡格雷至少停用5d，急诊CABG患者建议停用氯吡格雷24h以减少出血等相关并发症[7]。Jacob等[8]对例术前长期服用阿司匹林的CABG患者资料分析显示：术前5d内服用阿司匹林的患者较停用6d以上的患者需要更多的术中输血量(23%比20%，P＝0.03)和术后输血量(30%比26%，P＝0.03)。然而，Sun等[9]的Meta分析中指出以往的研究主要集中在体外循环下进行的冠状动脉搭桥及术前应用更大剂量的抗血小板药物的研究，而在较低剂量的情况下应用双联抗血小板治疗并没有增加出血风险；Srinivasan等[10]对例患者首次接受OPCABG术的回顾性研究结果表明术前双联抗血小板治疗与停用抗血小板治疗术后出血量差异无统计学意义(比ml，P0.05)。国内郑泽等[11]的研究结果表明术前持续双联抗血小板治疗术后的出血量与停用抗血小板治疗者差异有统计学意义[(±)比(±82)ml，P0.05]；而张杨杨等[12]的研究表明术前双联抗血小板治疗术后24h胸腔引流量与停药组差异无统计学意义[(±)比(±)ml，P0.05]，输红细胞量差异无统计学意义[(2.98±2.40)比(3.35±2.80)U，P0.05]。本研究中所有手术均由同一术者及同一团队完成，避免了技术上可能对研究结果造成的影响，术中及术后两组患者均不使用氨甲环酸及抑肽酶等止血药物，CABG术患者术前不停用双联抗血小板治疗没有增加术中止血困难及延长手术时间，也没有增加术后胸腔总引流量及红细胞、血液制品的使用；两组患者二次开胸探查的概率、机械通气时间、围手术期的心肌缺血事件等并发症的发生差异无统计学意义；术后恢复时间差异亦无统计学意义(P0.05)。本研究表明对接受OPCABG治疗的冠心病患者而言，术前不停用阿司匹林和氯吡格雷是相对安全的，与术前停用阿司匹林和氯吡格雷的患者相比，术后早期恢复基本一致，而对于长期桥管的远期通畅率的影响以往的研究表明是优于停药组的；术前是否选择双联抗血小板治疗需要根据患者的病情来确定，同时也需要临床医生根据临床经验进行权衡。对于口服阿司匹林或者噻吩并吡啶类抗血小板治疗的患者在接受心脏手术时，我们提出以下几点建议：(1)术前通过各种检查手段找出高风险患者；(2)围手术期的血液保护，例如：小剂量的红细胞生成素、术中应用血液回收装置、术前自体采血及选择非体外循环搭桥手术；(3)血小板功能障碍及出血多的患者及时输注血小板[13]；(4)依据血栓弹力图的反应结果来决定接受双联抗血小板治疗患者的手术时机[14]。中华医学杂志
