TCT中国论坛1例凶险STEMI多支病
作者：西安医院郭宁
年经导管心血管治疗学术会议（TCT）于当地时间10月29至11月2日期间在美国华盛顿召开。TCT有两场以中国专家为主导的学术专场，分别是10月31日的MeetingCHIPSfromChina（复杂高危病变中国论坛）和11月1日的CIT
TCT。在MeetingCHIPSfromChina，张奇教授、郭宁教授等人分享了严重钙化病变、慢性阻塞病变、左心室功能不全、STEMI多支病变等复杂高危病变的精彩案例。病情介绍?55岁男性，主因劳力性胸闷、气短2月，加重两周入院，2月来劳累时出现胸闷、气短，持续3-5分钟，休息可缓解，2周来症状加重，当地诊断为急性心梗，经治疗好转，后来我院。?既往无高血压、糖尿病、高血脂、外周动脉疾病及其他病史，无烟酒嗜好，有早发的冠心病家族史。?查体：T:35.8℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:/90mmHg。可平卧，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心界向左下扩大，心率80次/分，心音低钝，无杂音，余查体正常。
?入院心电图可见II、III、avF、V7-9导联ST段稍抬高，伴有T波倒置（图1），考虑亚急性下后壁心肌梗死。
处理经过?入院诊断考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性下后壁心肌梗死、缺血性心肌病、心功能Ⅱ级客观评定D。?入院后进行ACS的风险评估发现Grace评分为分，属于高危组患者。除给予常规的冠心病二级预防治疗外，还安排了冠脉造影检查，冠脉造影提示LAD7段70-90%弥漫性病变，且血管迂曲伴钙化明显，LCX13段90%狭窄，考虑为本次罪犯病变，RCA1段60%狭窄，RCA%次全闭塞，由LAD发出侧枝供血。根据造影结果计算该患者SYNTAX评分为24分，建议行CABG术，但患者拒绝。?因此考虑分次手术干预，首次先干预LCX，于LCX13段顺利植入2.50*33mmFirebird2支架1枚，术后患者恢复良好，于5天后再次干预剩余病变，Pilot50导丝通过RCA闭塞段后，由RCA1-2段串联植入2.5*29mm及2.75*29mmFirebird2支架2枚，同期干预LAD，于LAD串联植入3.0*29mmFirebird2支架2枚。?术后予以替罗非班持续静滴24小时，并予以强化药物治疗（拜阿司匹林0.1QD、氯吡格雷mgQD、阿托伐他汀40mgQD、美托洛尔47.5mgQD及雷米普利5mgQD），观察3天后出院。
?出院当天，患者再次出现胸痛，并很快出现室速室颤。医院予以电除颤、气管插管等抢救后急转入我院，入院后行心电图提示为急性前壁、下壁心肌梗死伴完全性右束支传导阻滞（图2）。?入院后安排急诊PCI治疗，CAG可见LAD、LCX及RCA均可见亚急性支架内血栓形成，血管%闭塞，术中紧急植入IABP，并迅速开通LAD、LCX及RCA，术后予以IABP辅助，并积极稳定血流动力学、抗心衰等处理。?住院期间对该患者进行了CYP2C19基因型检测发现其为慢代谢型，同时TEG检查也提示其ADP及AA通道的抑制率均低（分别为5.1%及19%），考虑其存在氯吡格雷及阿司匹林抵抗可能，因此更换其抗血小板药物为替格瑞洛，经过积极治疗14天后患者安全出院。随访近3年，该患者未再有胸痛等不适，目前心功能状态较为稳定。病例总结支架内血栓一直是心血管介入医师的噩梦,支架内血栓的发生主要与几方面因素相关,包括:1.临床因素(急性冠脉综合征、合并糖尿病、肾功能不全、心功能不全)；２.病变因素（如复杂病变、钙化病变、分叉病变、小血管病变及CTO病变等）；3.技术因素（支架边缘并发症、支架膨胀不良等）；４.患者因素（服药依从性、抗血小板药物低反应性等）。
该患者具有多项支架内血栓的高危因素：急性冠脉综合征多支病变、CTO病变、长支架、心功能不全。因此，该患者发生支架内血栓的风险远高于其他患者，同时该患者还合并有抗血小板药物低反应，更增加其ST发生的风险。该患者术后亚急性血栓形成考虑与多因素有关，但该患者为三支血管均发生支架内血栓，更多考虑与患者的临床状态及抗血小板药物的低反应有关，因此对于该患者，选用替格瑞洛进行抗血小板治疗更有利于改善其预后。
但该患者的治疗过程仍有值得商榷的地方：1.针对已过早期再灌注时间窗的STEMI患者，没有再表现出缺血症状的情况下，进行PCI治疗是否合理？2.错过再灌注时间窗的患者，再次干预时间的选择？3.多支血管病变的患者，择期手术之间的间隔选择？
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