心内科笔记4
ACC年会精粹
1.心衰治疗。REVERSE试验：CRT(心脏再同步化治疗），对象：已经接受最佳药物治疗的无症状或轻症状心衰患者。结论：CRT可逆转LV重构；降低心衰住院；可能改善临床结局。
2.DES的安全性。MEGA荟萃分析：DES与BMS治疗冠心病。结论：证实药物支架的长期疗效和安全性；DES在显著减少再狭窄的同时还可兼顾安全性而且不增加不良事件。
3.血脂治疗。ENHANCE:比较他汀与他汀加胆固醇吸收抑制剂对斑块的影响。结论：合用可以进一步降低LDL-C及CRP但对颈动脉中膜厚度（IMT)无影响，临床益处不大。
4.高血压治疗。HyVET试验：强化降压。对象：80岁以上高龄老年高血压患者应用利尿剂吲达帕胺缓释片加用ACEI培哚普利或安慰剂。结论：强化降压组与安慰剂组比较一级终点致死性与非致死性脑卒中发生率降低了30(但P=0.06)。总死亡率、致死性与非致死性心衰以及各种致死性与非致死性心血管事件均显著降低。
5.高血压治疗。ONTARGET试验：ARB加ACEI的安全性。结论：单用ARB与单用ACEI安全性无差异，但联合用药不仅显著增加肾脏损害及高钾血症而且显著增加因低血压症状、晕厥以及腹泻等不良反应。ARB咳嗽与血管性水肿发生率显著低于ACEI但低血压症状发生率显著高于后者。
6.高血压治疗。ACCOMPLISH试验:比较ACEI加利尿剂与ACEI加CCB的临床终点。心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、不稳定性心绞痛住院、冠脉成形以及复苏成功的猝死等组成的一级终点有显著差异（后者优于前者）如果分析只包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等硬终点差异仍非常显著（后者优于前者)。两组间总死亡率无显著差异但氨氯地平贝那普利组略低。
7.高血压治疗。ALLAY试验：直接肾素抑制剂(阿利克仑aliskiren)左心室肥厚评估试验。结论：未显示单用aliskiren或与氯沙坦合用比单用氯沙坦的左心室肥厚消退效果更好；有效降低血压与左心室肥厚消退相关性好。
8.心衰治疗。PROTECT试验：新型选择性腺苷A1受体拮抗剂（Rolofylline）对急性失代偿性心力衰竭（ADHF)的治疗作用。结论：rolofylline30mg/d治疗有助于延缓急性心力衰竭患者的肾功能恶化并有降低死亡或心力衰竭住院率的倾向且不良反应事件发生无显著性增加。
9.心衰治疗。MOMENTUM试验：应用持续主动脉血流增加装置（CAFA)对急性失代偿性心力衰竭（ADHF)的治疗作用。结论——CAFA可改善血流动力学，但未能显著降低主要临床终点事件，且CAFA组的大出血发生率显著高于对照组。
β-受体阻滞剂利弊再次受质疑
加拿大研究人员报道，与使用安慰剂对照的患者相比，在手术前给予β受体阻断剂——一种抗高血压药——以降低心脏病发病率的患者，其术后30日内死亡的可能性将增大1/3，并且中风的风险将增大一倍。
这是迄今为止最大最严密的一项研究，目的在于观察β受体阻断剂在降低手术相关风险的情况下评价其利是否大于弊。其他小的研究结果错综复杂。安大略省麦克马斯特大学P.J.Devereaux博士的论文发表在柳叶刀期刊上，他说：“β受体阻断剂在术前准备中有严重伤害患者机体的可能性。”“根据这个结果，若我母亲实施手术时使用了β受体阻断剂，我会感到极其沮丧的。”
传统观念认为，术前使用β受体阻断剂能够保护患者因过度紧张而导致心脏病发作的风险。但这项研究向传统的观念提出了挑战。手术时，一种叫做儿茶酚胺的紧张新激素水平将升高，从而升高患者的血压和心率。Devereaux在接受“β受体阻断剂能够阻止儿茶酚胺水平的升高，因此从生理学理论上应该说对患者是有好处的。”他和他的同事通过研究论证了他们的设想。
他们对23个国家所医院近名接受非心脏手术的手术患者进行了研究，这些患者存在或具有患动脉栓塞的风险。中风VS心脏病发作一半患者在术前2～4小时即术后30天给予阿斯利康公司生产的β受体阻断剂美托洛尔控释剂，另一半患者给予安慰剂。医生在实验过程中进行心脏病合并症的观察，如与心脏病相关的死亡、非致命的心脏病发作、或者心跳停搏的幸存患者。
虽然研究发现给予药物的患者心脏病发作和异常心律产生的可能性较低，但是他们死亡与患中风的可能性也增大。研究人员称，每位具有相同风险的非心胸部手术，使用β受体阻断剂可以使15位患者心脏病不发作，3位患者需使用电击以维持正常的心脏跳动，使7位患者不产生心房纤颤。但是可促使8位以上患者死亡，5位患者发生中风，有53的患者将会出现异常的低血压，42的患者将会出现异常的心率降低。
英国心脏基金会医学研究员PeterWeissberg说，这项研究很重要，虽然β受体阻断剂能够降低术后心脏病发作的风险，但是它可导致更多的中风发生，这样其弊也许大于利。”“这就是为什么开展大型临床研究比认定药物仅发挥其应有作用的重要性。”Devereaux首先在11月美国心脏协会年会上公布的他的发现，他说他期望能够激起关于为手术患者继续应用β受体阻断剂是否明智的激烈探讨。他说：“这个结果提示我们，曾经的研究我们也许遗漏了什么。”
来自IDEAL研究的结果与最近发表的PROVE-ITTIMI-22研究的分析有矛盾。
这后者的分析中（heartwire报道）研究者显示对于急性冠脉综合症后的患者降低甘油三酯水平能够降低冠脉事件的复发，即便是校正了其它协同变量之后。AssociationNotSignificantAfterAdjustmentforCovariates。在校正了协同变量之后相关性没有显著性。Faergeman，他在第77届欧洲动脉粥样硬化学会年会上公布IDEAL研究结果，指出很多指南把血甘油三酯水平最为心血管疾病的危险因子，但国家胆固醇教育计划并没有治疗目标，尽管mg/dL，用于代谢综合征的水平，经常被应用。
这一研究的目的，他说，是确定甘油三酯水平是否与接受他汀类药物的稳定性冠心病患者的心血管危险相关。IDEAL，对进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平目标做出贡献的研究之一，于年首先公布，包括了里80岁以及一下的有急性心肌梗死病史的患者，接受阿托伐他汀（立普妥，辉瑞）80mg或常规剂量的辛伐他汀（舒降之，默克）。公布甘油三酯的分析，Faergeman显示甘油三酯水平降到mg/dl与心血管事件的危险降低显著相关，即使是低LDL水平的患者。在校正了年龄和性别后，即便是甘油三酯水平的轻度升高，在80-99mg/dl之间，仍然能区分心血管事件的危险升高。但是，这一相关在多因素分析中并不显著，特别是校正了HDL水平和载脂蛋白B/载脂蛋白A1比值之后。
对于为什么PROVE-IT研究中降低甘油三酯有获益而IDEAL研究中没有获益，Faergeman认为与研究纳入的不同人群有关，可能稳定性冠心病的患者从降低甘油三酯中的获益没有急性冠脉综合症患者的获益显著。此外，PROVE-IT研究者观察1个月到-2年之间心血管事件与甘油三酯水平的关系，而IDEAL研究分析12个月-5年之间的数据。不同的观察时期可能也会影响结果，他说。辉瑞公司发起了IDEAL研究，Faergeman接受了辉瑞、阿斯利康、勃列斯多?迈耶、默克、诺华和先灵葆雅的研究基金、演讲和咨询费用。
EAS：第77届欧洲动脉粥样硬化学会年会
年4月29日公布。伊斯坦堡，土耳其—年5月2日—相关资料显示，大剂量降脂药阿托伐他汀较辛伐他汀更有效阻止突发的第一心血管事件，而且对于第二、第三、第四、甚至第五心血管事件的高危人群也同样具有保护作用。
MattiTikkanen医院内科，心脏病学家，通过对强化降脂进一步减少心血管事件(IDEAL)研究进行析因分析得出的结论，并且在第77界欧洲动脉粥样硬化协会会议上陈述了这一发现。
在IDEAL研究中，共有8，名有心肌梗死史的患者被随机分组，一组每天给予阿托伐他汀80毫克，另一组每天给予辛伐他汀20到40毫克(S20-40)。在5年的研究期间，阿托伐他汀表现出更加优越的降低主要冠状动脉事件的疗效(P=.07)，极少数人经历了心血管事件(P.)，Tikkanen博士在4月28日会议上如是说。Tikkanen博士说，许多临床研究通常白斑医院有哪些白癜风治疗医院
