冠状动脉慢血流现象与X综合征，有何不同
虽然早在年，国外学者就提出了冠状动脉慢血流现象，但直到近些年才被国内学者所，临床检出率逐年升高。国内外目前针对这一现象产生的原因、发生机制、危险因素、临床预后所进行的研究并不多，治疗方案也尚在探讨阶段。
作者：刘严（医院）
概述（一）定义
冠状动脉慢血流现象(CSFP)是指在冠状动脉造影中没有发现冠脉存在明显病变，但在远端发生血流灌注延迟的现象。接受冠脉造影的患者中约1%存在冠状动脉慢血流。
（二）临床表现
冠状动脉慢血流现象多见于男性吸烟患者，因导致心肌供血不足，临床上出现心肌缺血的表现，如胸痛、胸闷、心前区不适等，甚至出现恶性心律失常、猝死。常见诱因包括体力劳动、情绪激动、吸烟、寒冷等。
（三）辅助检查
1.心电图：无症状期心电图可无异常，在心绞痛发作时心电图可出现相应的缺血改变。
2.运动负荷试验：多数患者可在运动负荷试验中出现心绞痛症状和ST-T波改变。
3.核素负荷灌注检查：30%~75%的患者可出现心肌缺血的异常显像，诊断冠脉慢血流的特异性和敏感性最高。
4.组织多普勒显像：此技术用于评价冠状动脉慢血流患者的心脏收缩功能。
治疗进展（一）改善微血管功能
1.双嘧达莫：有研究发现，双嘧达莫对于直径μm的小血管有良好的扩张作用，可使CSFP患者的冠脉血流速度恢复正常。需要注意的是，双嘧达莫在冠脉大血管存在病变的情况下会使狭窄的冠脉血流量降低，即出现“盗血”现象，加重心肌缺血。
2.硝酸酯类药物：研究显示，硝酸甘油只能扩张直径大于μm的冠状动脉血管，并且小血管内缺乏硝酸盐转化为有效代谢物质所必需的酶，因此被认为对于改善CSFP导致的心肌缺血是无效的。有研究发现，硝酸甘油可以改善冠脉血流速度，但是不能恢复到正常水平，因此还有待于进一步研究。
3.尼可地尔：尼可地尔具有三磷酸腺苷（ATP）敏感钾离子通道开放、类硝酸脂的扩张血管作用，能激活细胞质鸟苷酸环化酶，升高细胞内环磷酸鸟苷酸，降低细胞内钙离子水平，引起血管平滑肌松弛，舒张血管。同时，尼可地尔可以通过一种抗氧化机制来防止内皮功能的损伤并且有助于稳定冠状动脉斑块，其原因可能是导致血浆内ＮＯ升高同时降低内皮素１。有研究发现，PCI术中应用尼克地尔冠脉注射可显著改善无复流现象，并能改善患者的冠脉内皮功能及心绞痛症状。
4.维拉帕米：传统的钙离子拮抗剂，通过L型钙离子通道发挥作用。有观点认为，微血管张力主要是依赖T型钙离子通道，因此维拉帕米扩张微血管的作用不强，用于治疗CSFP效果不佳。
5.咪拉地尔：也称米贝拉地尔，是一种T通道钙离子拮抗剂，短期应用可显著改善冠脉的血流速度，而不影响血流正常的血管，但因为严重不良事件目前已退市。未来，新的T通道钙离子拮抗剂或许可以成为治疗慢血流的药物。
（二）抗炎
冠脉慢血流的发生被认为可能与早期动脉粥样硬化引起血管炎症有关，他汀类药物具有降脂、抗栓、抗炎等多种作用，并且能改善血管内皮功能，减少心血管事件的发生。
有研究采用阿托伐他汀治疗，结果发现他汀治疗可以改善CSFP患者外周血管的舒张功能，改善冠状动脉血流速度，并可以显著降低患者的血脂、hs-CRP、细胞间黏附分子1（ICAM-1）、血管细胞黏附分子1（VCAM-1）和E选择素炎症因子等指标。
（三）抗血小板聚集
早期动脉硬化患者的血小板聚集率显著增高，加之内皮功能受损，血小板粘附和聚集增加，形成微血栓，降低冠状动脉血流速度。因此应积极给予抗血小板治疗，预防血栓形成。
（四）改善心肌代谢
曲美他嗪被认为可以改善心肌细胞能量代谢，从而改善心肌缺血，缓解心绞痛症状，可作为CSFP患者的辅助治疗手段。
CSFP与X综合征的鉴别从上文对于CSFP的介绍中不难看出，慢血流现象导致冠状动脉微循环障碍，进而影响心肌供血，好像与X综合征很相似，实际上二者还是有一些差别的。
CSFP在静息状态下血管阻力异常增高，但对扩血管药物反应正常，而X综合征患者静息状态血管阻力正常，对血管刺激不敏感。X综合征主要表现是冠状动脉血流储备下降，多在活动中发生劳累型心绞痛。相对冠状动脉慢血流患者来说，X综合征患者预后较好，较少发生猝死。
表1冠状动脉慢血流与X综合征的鉴别
综上所述，冠状动脉慢血流可导致严重心肌缺血，从而诱发心绞痛、恶性心律失常，甚至导致猝死。积极的治疗有助于患者改善症状，生活品质和预后。目前临床治疗多采用尼克地尔、他汀类药物和抗血小板药物联合治疗，未来的研究会发现更多有效的药物，进而提示更佳的治疗方案。
参考文献
1.李楠,等.冠状动脉慢血流综合征.临床与病理杂志.,36(1):89-93.
2.张风雷,等.冠状动脉慢血流现象的临床研究进展.中华老年医学杂志.,34(3):-.
3.徐朝,王胜煌.冠状动脉慢血流药物治疗研究进展.中国循环杂志.,30(1):81-83.
4.王喆,等.冠状动脉慢血流治疗的研究进展.安徽医药.,21(9):-.
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