案例回顾纽约危险因素评分系统风险预测
作者：庞鑫，袁昕，郑哲，胡盛寿编辑：思俊冠心病是目前人类最常见的疾病之一，随着社会进入人口老龄化及人们生活方式的改变，冠心病已成为中国一个不容忽视的问题。作为治疗冠心病的主要方法之一，冠状动脉旁路移植术（CABG）在过去的40年中得到了很大发展。对于高龄或合并其他严重并发症的患者，CABG的术后疗效显著，已被广大冠心病患者所接受。基于CABG术在冠心病治疗中举足轻重的地位，因此医务工作者有必要在不同个体上对手术的适应性进行全面的评价。此外，护理质量及不同术式的预后结果对医生、患者及医政部门来说也都是至关重要的。由此看来，制定一套完整的手术风险预测模型对整个心血管外科的发展尤为必要。虽然许多国家已建立起一些手术风险预测模型，如EuroSCORE，并被许多与CABG相关的临床研究所认可，但这些研究很少涉及行单纯CABG术的患者。而且越来越多的医务工作者意识到，随着CABG术在近10年的不断完善及飞速发展，原有的手术风险预测模型已不能满足目前工作的需要。年，Hannan等根据年的纽约心脏手术报告系统开发出了一套新的CABG手术风险预测模型，即NewYorkSCORE(NYS)。虽然研究人员在研发阶段已对该模型进行了时间校验，但该模型是否适用于我国行CABG的患者，还需要进一步的讨论。为此，年在中国医学科医院牵头下，全国10个省市18个城市中的21家大中型，CABG年手术例数≥50医院进行了CABG的回顾性注册登记研究。资料与方法一般资料研医院自年1月1日至年12月31日因冠心病接受过CABG的院内患者的资料。该研究历时1年，共获得行单纯CABG术的患者资料例。方法此项研究由设立在中国医学科医院的临床协作中心，医院统一提供调查登记表格。研究内容是中国大陆范围内CABG的基本情况，主要包括手术方式、手术例数、院内死亡率及与死亡相关危险因素、术后并发症及预后情况及药物治疗等内容。NYS是基于纽约心血管病数据库，通过Logistic多元回归方法建立的风险评分体系，主要用于评价患者术前风险因素，并对CABG患者术后院内死亡率进行预测。NYS纳入了多个术前可能的风险因子，通过StepwiseLogistic多元回归方法建立回归模型，根据模型入选的风险因素权重评估每个风险因素对死亡终点的贡献大小，并根据不同权重对风险因素赋值。如一例患者年龄66岁（1分），女性（2分），血流动力学不稳定（2分），射血分数25%（3分），无心肌梗死（0分），无慢性阻塞性肺疾病（0分），无升主动脉硬化（0分），无外周血管病（0分），无肾衰竭（0分），无既往开心手术史（0分），则该患者风险评分为8分，属于中度危险患者。数据处理收回的调查登记表由协作中心的专业人员进行严格的数据核查，填写不完整或有错误的表医院进行修改。在数据录入时，设有专人使用Epidata3.1软件包对所有数据进行双录入，即先分别由2个录入员独立录入，然后计算机对所录入的数据进行逻辑检查，以确保录入数据的准确性。最后使用SAS、SPSS及Excel等软件对数据进行t检验、X2检验及Logistic回归等统计学分析。原始的NYS系统由专业统计人员进行校正，随后根据预测模型各变量的定义将此次研究数据结果显示在校正后的风险评分系统上，最后得出每组数据的表观死亡率及预测死亡率。P0.05为差异有统计学意义。结果1中国患者术前基本情况从表1中可以看出，此次研究共收集到行单纯CABG术的患者资料例，平均年龄62.72岁，其中女性比例占20.87%，男性占79.13%（表1）。2中国与NYS术前基础数据比较2组数据存在明显的差异，仅脑卒中的情况相似。NYS数据缺少年龄变量，无法进行统计学分析（表2）。3中国患者重要手术事件发生率表3显示，行非停跳CABG的患者占75.26%，行停跳CABG的患者占24.74%；平均动脉桥远端吻合口数目为1.06±0.66，平均静脉桥远端吻合口数目为2.15±1.07；本组患者的院内死亡率是2.19%，其中心脏原死亡率是1.32%；术后心肌梗死发生率为0.54%，脑卒中发生率为0.46%；所有的主要事件发生率为2.17%；平均ICU停留时间为2d（表3）。4本组数据计算的多因素分析结果本结果说明，年龄、术前血肌酐水平、左心室射血分数、慢性阻塞性肺疾病、既往心脏手术及急诊手术是评价本组患者院内死亡的危险因素（表4）。5本组患者的院内死亡率在原始NYS及校正后NYS系统中的适应性原始及校正后的NYS系统的C统计量均为0.74（95%CI，0.70~0.78），说明2种模型区分度均较好。但经H-L检验，原始NYS的校准度不满意，而校正后的NYS校准度良好（图1、图2）。讨论在中国，缺血性心脏病已成为继脑血管疾病及慢性肺源性心脏病后导致死亡的第3大心血管疾病。因此，CABG及其他治疗方法已逐渐被广大冠心病患者所认可。在这种情况下就需要建立一个手术风险预测模型，这不仅利于规范心血管外科手术的治疗标准，而且利于提高相应的护理质量，对我国冠心病的诊治发展尤为重要。由于建立CABG手术风险预测模型需要大规模的样本量，所以我国在这方面的工作还在努力进行中。随着社会的不断发展，各国之间在医疗资源的差距越来越小，且经验交流更加广泛，使得某一先进技术能让全世界人群受益。因此，有必要将现有的国外手术风险预测模型运用到我国CABG手术人群中。NYS系统是近年基于单纯CABG术患者建立起的手术风险预测模型，它在设计阶段充分考虑到了手术技术的提高及创新对术后死亡率的影响。此外，该系统仅包含10个变量，便于外科医师的操作，易于在临床工作中广泛应用。本研究结果显示，校正后的NYS系统适用于此次中国大陆CABG注册登记研究的数据，这与Liu等将Framigham冠心病测量法运用到中国多省市人群后所观察到的结果相似。以上结论说明，虽然我国与西方人群存在着民族、人种、社会经济状况、地理状况、生活习惯等不同，但经校正的西方人群危险预测系统也能为我国人群所用。此次（大陆）冠状动脉旁路移植术登记研究是一项关于CABG的回顾性临床调查研究，并为中国首次国家意义上的CABG多中心登记研究。研究的主要目的是从整体上了解中国（大陆））CABG近几年的具体发展状况，及影响我国患者手术结局的危险因素。这项研究也在探讨中国范围内建立CABG大型数据库的可行性，从而方便我国以后开展CABG相关调查研究，促进提升科研水平及手术质量。本研究依据全国32家心脏外科中心的病历资料，初步对我国CABG的概况进行了分析，并初步得出了高龄、女性、BMI及合并手术是CABG院内死亡的危险因素。如此大规模、多中心、由国人自主主导的研究，在中国心血管外科界尚属首次。本研究为以后建立多中心、前瞻性、实时更新的大型心血管外科数据库奠定了基础，提供了实施、流程方面的重要参考。本研究采用的是回顾性注册登记研究，收集医院的住院患者资料。因此，研究结果不能代表我国在此领域的整体水平。目前，在中国心血管外科数据库协作组的共同努力下，正在开展建立全国多中心前瞻性数据库的研究，与前次研究相比，这次研究参加的中心更多，数据收集及质量控制也更加科学和严密，相信在不远的将来，我们也将拥有自己的大型数据库，建立起适合国人的手术风险预测模型，这必将大大推动我国心血管外科的发展。
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