热点文章刘同库冠状动脉植入金属裸支架
作者:刘同库(医院)
经皮冠状动脉介入治疗(（percutaneouscoronaryintervention，PCI）已广泛用于冠状动脉狭窄性病变的治疗。通过植入冠状动脉内支架可有效地支撑狭窄性病变血管和保持足够的血管内径，防止扩张后的血管弹性回缩,保持管腔的畅通性，达到对冠心病心绞痛或心肌梗死的治疗目的。然而，植入支架后可以发生一定比例的支架内狭窄或闭塞。有资料报告植入金属裸支架（baremetalstent，BMS）的再狭窄率较高。因此开发出药物洗脱支架（drug-elutingstentDES），并显著地降低了植入支架后的支架内再狭窄的发生率和靶病变血管重建率。然而，随之而来的问题是DES的晚期或极晚期血栓发生率较高，威胁着患者生命安全。因而，在全球范围内展开了使用BMS的学术讨论。鉴于目前，欧洲和美国应用BMS的比例在40％左右，而我国应用BMS的比例不超过10％的极低的现象，我们对植入BMS的例急性冠脉综合征（ACS）注册患者进行了随访，其远期效果报告如下。
资料与方法
1临床资料
本文搜集年1月至年12月在我院植入金属裸支架的ACS注册患者例，其中男例，女45例；年龄33-86岁，平均年龄（59.49±10.14）岁。所有患者均符合中国ACS诊断和治疗指南中规定的诊断标准[4,5]及冠状动脉造影证实只少有一条冠状动脉血管直径狭窄75％-％。其中不稳定性心绞痛97例（％），非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）35例（％），急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）92例（％）。STEMI发病12小时以内接受了急诊PCI和植入了BMS，其他均为接受择期PCI手术植入BMS的患者。
2方法
采用股动脉或桡动脉入路，按常规技术操作完成冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）和PCI。PCI术前口服硫酸氢氯吡格雷（ClopidogrelBisulfateTablets）mg（或盐酸噻氯匹定片，TiclopidineHydrochlorideTablets，mg)和阿斯匹林mg(术前未服用者术后立即口服)。术后常规静脉滴注肝素钠24小时，-0u/小时，然后皮下注射肝素钠u/次,每12小时一次，连用3天；术后次日开始口服氯吡格雷75mg每日一次，阿司匹林mg,每日一次，连续服3个月。在无禁忌症的情况下,所有患者均给予硝酸酯类药物、血管紧张转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂和调脂药物口服。
3PCI成功标准
PCI术中植入BMS后的CAG显示残余狭窄≤10％,靶病变血管前向血流达到TIMI3级，无手术期严重并发症（死亡或急性心肌梗塞），为PCI成功。入选患者均为PCI成功的患者。
4随访方法及随访指标
住院、门诊或电话随访。随访终点：(1)全因死亡；（2）主要心脏不良事件（majoradversecardiacevents，MACE），包括心脏性死亡、不稳定性心绞痛、再发心肌梗死或严重脑卒中、心力衰竭（心功能三级以上）；（3）复合终点事件包括不稳定性心绞痛、再发心肌梗死或严重脑卒中、心力衰竭；(4)靶病变血管重建（targetlesionrevascularization，TLR）、靶血管重建（targetvesselrevascularization，TVR）；
5统计学处理
采用SPSS17.0软件分析处理。计量资料以±S表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数（％）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为统计学有显著性差异。
结果
1例冠状动脉狭窄性病变患者合并症及植入支架前一个月内持续应用药物情况
合并高血压者例（54.91％），合并糖尿病者52例（23.21％），合并脑卒中者3例（1.34％），OMI者31例（13.84％），吸烟者74例（33.04％）。应用CCB者61例（27.23％），应用ACEI者49例（21.88％），应用B-阻滞剂者14例（6.25％），应用他汀者20例（8.93）。
2PCI术前的主要超声心动图（UCG）指标和主要生化指标
PCI术前有例ACS患者做了UCG检查。UCG显示左室舒张末期内径（LV）平均为（50.74±5.58）mm,左室射血分数（EF）平均为0.55±0.09；EF＜0.5者有27例，EF平均为0.43±0.06。血糖6.40±2.03mmol/L,总胆固醇5.55±0.08mmol/L,LDL3.13±0.07mmol/L,肌酐82.90±18.47mmol/L,尿酸.45±88.80mmol/L。
3例患者靶血管病变类型与病变支数
年美国ACC/AHA依据冠状动脉病变的复杂特征，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，B型又分为B1和B2两个亚型。例中A型病变95例（42.4％），B1病变50例（22.3％），B2型病变46例（20.5％），C型病变33例（14.7％）。依据实际需要PCI治疗病变（狭窄程度70％以上）的冠状动脉血管支数，分为单支、双支和三支病变。例中单病变支例(63.8％)，双支病变64例(28.6％)和三支病变17例(7.6％).
4植入支架情况
植入支架的直径为2.5-4.0mm,平均直径为（3.16±0.42）mm;植入支架的长度为8.0-33mm,平均长度为（18.38±6.15）mm。例中，植入一个支架者为例（67.9％），植入二个支架者为55例（24.6％），植入三个支架者为12例（5.4％），植入四个支架者为1例（0.4％），植入五个支架者为4例（1.8％），平均每例患者植入BMS的数量为1.44±0.77个支架，
5MACE发生率
随访期间发生MACE事件80例，总MACE发生率为35.7％，平均每年MACE发生率4.58％。死亡32例（14.3％），TLR32例（14.3％），TVR14例（6.3％），极晚期支架内血栓0，心力衰1例（0.4％），CABG1例（0.4％）。
6不同类型病变的MACE发生率比较
A型病变95例中16例发生MACE（16.8％）B1型病变50例中14例发生MACE（28.0％），B2型病变46例中发生MACE26例（56.5％），C型病变33例中24例发生MACE（72.7％）。
讨论
冠状动脉狭窄性病变植入BMS的效果和安全性一直是个争论的问题。尽管目前已有的临床研究资料证明，与植入BMS相比，植入DES可明显降低支架植入术后靶病变再狭窄的发生率和靶血管再次血运重建率（TVR），可以显著改善患者近期和远期预后,但有报告认为与BMS相比，DES增加6个的死亡率。对于低危险的患者DES并不能使患更多获益项。更多的研究表明在安全性方面（心源性死亡、再发心肌梗死）BMS与DES无显著差异，两者有同样的安全性。本项注册随访研究结果表明，植入BMS治疗冠状动脉狭窄性病变，远期效果较好，长期随访（随访93.50±39.20个月）累积MACE发生率为37.5％，平均每年为4.58％。累积支架再内狭窄率（30.4％)，节段内再狭窄率(18.9％)和支架内加节段内狭窄率(38.5％)，均为较低。亚组分析结果表明，BMS再狭窄发生率与病变类型有关，冠状动脉A型病变植入BMS再狭窄率为16.4％，B1型病变为植入BMS再狭窄率为24.1％，B2型病变植入BMS再狭窄率为62.2％，C型病变植入BMS为66.7％。此结果提示，选择性植入BMS会有更好的远期效果。Kirtane等[12]报告了一项大样本研究的荟萃分析，包括22随机对照试验的例患者和32项注册研究的,例患者。结果显示在随机对照研究中，DES和BMS两组的死亡率和心肌梗死的发生率无明显差异（HR分别为0.97和0.95p分别为＝0.72和0.54），表明BMS与DES同样安全。Kaiser等报告了BASKET–PROVE研究，随机入选了需要置入直径3.0mm或以上冠状动脉支架的例患者，随机分为裸金属钴铬合金（BMS）组（Vision，雅培），第一代西罗莫司洗脱支架（DES1）组（Cypher，Cordis）、或者第二代依维莫司洗脱支架（DES2）组（XienceV，雅培）。所有患者术后服用阿司匹林和氯吡格雷至少一年。2年随访的死亡和心肌梗死的发生率分别为4.8％、3.2％和2.6％，三者比较无统计学差异（P＞0.05），但是BMS组的TVR（8.9％）显著高于DES1（3.7％）和DES2（3.1％）（P=0.）。晚期事件或死亡、MI或支架血栓发生率没有明显差异。
已有研究表明糖尿病合并冠心病患者、冠状动脉严重钙化性病变及冠状动脉慢性闭塞（CTO）病变植入BMS的支架内再狭窄率和MACE发生率较高。本文研究结果表明，植入BMS发生再狭窄与病变类型有关，A型病变植入BMS累积支架内再狭窄率仅为16.4％（年平均再狭窄率为2.10％），B1型病变24.1％（年均再狭窄率3.09％），显著高于B2和C型病变。此结果提示，依据病变分型选择植入BMS的适应症会使患者获益更大。结合文献报告的研究结果，可以得出植入BMS的主要适应症是：①A型和B1型病变；②冠脉参考血管直径3.0mm或大于3.0mm的病变；③非严重的钙化性病变；④非唐尿病患者；⑤非CTO病变。
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