冠心病合并高血压患者降压目标的争议
高血压是冠心病重要的危险因素，绝大多数的初发心肌梗死患者同时患有高血压病。使用降压药物控制血压可显著降低冠心病事件的风险。高血压患者更加强化降压，将收缩压降低到mmHg以下，与降低到mmHg以下相比可进一步降低包括冠心病事件在内的心血管事件的发生与死亡率。但由于冠状动脉血流灌注的特殊性，临床医师在降压治疗时往往会担心血压降得过低，可能会导致冠状动脉灌注不足，不但不减少反而会増加冠心病事件的风险。这很可能是冠心病患者血压控制状况不佳的原因之一。
冠心病患者降压目标的指南推荐
冠心病患者降压治疗的目标主要来自三类指南推荐:高血压指南、各种类型的冠心病诊治指南及冠心病患者降压治疗专门指导性文件。
（1）包括中国高血压指南在内的大部分高血压指南都推荐，冠心病患者应进行强化血压管理，通常建议稳定型冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高型心肌梗死患者，目标血压均为＜/80mmHg。但对高龄患者，不建议强化降压。如年中国台湾高血压管理指南，建议80岁以下患者，血压控制在＜/80mmHg:但80岁以上老年患者，降压治疗的目标为＜/90mmHg[1]。
（2）各种类型的冠心病指南的降压治疗目标推荐大致相似，但更加具体，冠心病的类型不同，降压治疗的目标也有所不同。
年欧洲心脏学会（ESC）欧洲稳定型冠心病指南仅建议，血压＞mmHg时，进行降压治疗。年ESC欧洲非ST段抬高型急性冠状动脉综合征参照年欧洲高血压指南，建议应将血压降低到/90mmHg以下[2]。年美国心脏学会/美国心脏学院/美国高血压学会(AHA/ACC/ASH)冠心病患者高血压治疗科学声明将冠心病患者分为四种类型，就降压治疗目标分别给出了具体建议。有冠心病高危因素或冠心病等危症(颈动脉疾病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤)患者，可以考虑将血压降至＜/80mmHg；
稳定型冠心病患者降压治疗目标是＜/90mmHg；
急性冠状动脉综合征的患者，若血流动力学稳定，血压目标为/90mmHg，出院时血压目标值为/80mmHg；
缺血性心力衰竭患者目标血压为/90mmHg，可考虑进一步降低到＜/80mmHg[3]。
冠心病患者血压与心血管风险关系研究
（1）国际维拉帕米/阿替洛尔对比研究（Theinternationalverapamil/trandolaprilstudy，INVEST）是在合并冠心病的高血压患者中进行的随机、双盲降压治疗临床试验，对比β受体阻断剂阿替洛尔与非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂维拉帕米为基础的降压治疗方案。研究共入选名合并冠心病的高血压患者，研究设定的降压治疗目标为/80mmHg，两个治疗组之间血压控制情况与各种心脑血管事件的风险均无显著差别。在名同时患有冠心病和糖尿病的患者中进行的事后分析显示，心血管事件发生率在血压未控制组(收缩压≥mmHg)、常规控制组(收缩-mmHg)、强化控制组(收缩压＜mmHg)分别为19.8％、12.6％、12.7％。与血压未控制组相比，常规降压组心血管事件的风险显著降低(P＜0.)，但强化降压组并无进一步获益(P＝0.24)[4]。
（2）冠心病患者前瞻性纵向登记研究(prospectiveobservationallongitudinalregistryOFpatientswithstablecoronaryarterydisease，CLARIFY）是在欧洲进行的一项观察随访研究。在其所进行的血压与心血管事件风险关系分析中，选取年11月至年6月入选的名稳定型冠心病患者。主要终点事件为心血管事件死亡、心肌梗死、卒中。
在为期5年的随访中，与收缩压-mmHg组患者相比，收缩压≤mmHg、-mHg或mmHg组主要心血管终点事件的风险分別高出56％、51％与％。与舒张压70～79mmHg组相比，舒张压＜60mmHg、60-69mmHg、80-89mmHg或＞90mmHg组主要终点事件的风险分別高出％、41％、41％、%。对于年龄超过75岁的老年患者，收缩压＞mmHg及＜mmHg时，主要终点事件发生风险分别显著升高84％和47％，但介于～mmHg时，风险无明显升高。提示75岁以上老年患者降压治疗的最佳目标血压可能略高一些[5]。合并冠心病的高血压患者，将血压降低到＜/90mmHg以下的达标水平，可以带来显著的心血管获益，进一步强化降压很可能有更多获益，因此如果能够耐受，应考虑将血压进一步降低到/80mmHg以下，乃至/80mmHg以下。但对于老年人，特别是高龄老年人，在进行强化血压管理时，应更加密切监测血压，以避免可能发生的低血压所来的心血管风险。另外有研究表明[6]，麝香保心丸对于老年冠心病合并高血压的患者有着独特疗效，能够显著改善临床症状。
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参考文献
[1]年中国台湾地区高血压管理指南简介[J].中华高血压杂志,(2).
[2]DammanP,HofAWVT,BergJMT,etal.ESCguidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation:
