PCI30周年专辑经皮冠状动脉介入治
作者：刘兆平，霍勇[国家卫生计生委心血管疾病医疗质量控制中心（冠心病介入） 医院 心内科，北京 ]
1 背景
我国冠心病的介入治疗起步于20世纪80年代中叶，经过近30年的发展历程，接受治疗的患者已由最初的每年几十例增至45万例（年）。这一技术的推广和发展使大量患者得到救治，无数生命得以挽救，但同时也暴露一些问题，如地域发展不均衡，技术普及不完善，技术应用不规范，对技术的应用缺乏有效的评估等。针对上述问题，原卫生部自年开始陆续发布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》《卫生部办公厅关于报送心血管疾病介入诊疗病例信息有关问题的通知》等政策法规性文件，并于年底成立了心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组。为了促进我国冠心病介入诊疗规范化发展，自年起，准入、培训和质控三项工作全面开展。
概括而言，以上述三项制度为核心的规范化管理，包括对开展冠心病介入诊疗技术的卫生机构和个人的资质认证（准入制度）、对即将从事该项工作人员的规范培训（培训制度）以及对已进行的介入诊疗活动的质量控制（质控制度）。由其内容不难看出，“规范化”的目的在于通过培训和准入制度保证从事冠心病介入诊疗工作的人员和机构最基本的水平，通过质控制度监督管理上述人员和机构的介入诊疗工作，限制不规范和低质量的操作，最终提高冠心病介入诊疗水平。其中质控制度是规范化工作最重要的保障。
2 实施过程
年在原卫生部以及各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门的主导下，建立了冠心病介入治疗全国质控中心及除西藏自治区以外的31个省级质控中心，并规定所有冠心病介入治疗病例均需网上直报。5年内，通过各方的不懈努力，我国的质控体系成为全球唯一一个由政府主导建立的质控体系，其病例注册系统也成为全球最大的冠心病介入治疗数据库。在此期间，质控工作历经了由不断探索到逐步成熟的过程。
全国质控中心开展的工作主要包括：①完善质控体系：包括完善质控相关的规章制度和质控数据直报系统，建立和不断改进质控方法以及协调省级质控中心工作等；②质控数据收集、分析，质控报告撰写、发布；③质控检查；④培训相关工作：包括组织对培训基地的检查等。
省级质控中心开展的工作主要包括：①完善质控组织和制度建设；②质控检查：医院病例的抽查、针对特定病例（死亡、严重并发症或多支架病例）的专项检查；③质控会议：总结质控工作，发布区域内质控数据，质控培训以及死亡、严重并发症病例讨论；④准入相关工作：对拟开展和新开医院和个人的检查、督导；⑤培训相关工作：包括建立培训相关制度，对培训基地工作的督导等。
3 目前质控体系及成果
通过上述工作，5年内建立了结构完整、有一定效率的质控体系，包括：①国家卫生计生委医政医管局医疗质量处及其领导下的项目办；②国家、省级两级质控网络，未来将建立医院质控组的多级质控网络；③质控相关规章制度；④数据直报网络及数据库。
这一质控体系的正常运转使我国的冠状动脉介入治疗质控工作初见成效，表现在以下几方面：①以数据形式准确掌握全国以及不同地区冠状动脉介入治疗工作的开展情况。这些数据既反映了冠状动脉介入治疗的水平，也在一定程度上提示了某些问题；②质控体系的建立和常规质控工作保证了我国冠状动脉介入治疗水平的稳步提高，如在介入治疗病例数量逐年增加的情况下，手术死亡率稳定在0.3%左右，并呈下降趋势；③根据质控数据反映的问题进行有针对性的质控工作，使冠状动脉介入治疗质量进一步提高，如针对某些地区平均支架数量过高的问题进行了质控检查和指导，自年起，平均支架数量逐步减少，在质控检查中发医院，向卫生行政部门提出建议，通过限期整改、定点帮扶等措施促进其水平的提升。
4 展望
为了进一步在规范化的基础上推广冠心病介入诊疗技术，未来需要着重开展以下工作：
（1）冠状动脉介入诊疗技术作为《医疗技术临床应用管理办法》中规定的第二类技术，在国家宏观规划的基础上，主要由省级卫生行政部门进行管理。培训、准入和质控工作均由省级单位负责实施。
（2）冠心病介入诊疗技术作为冠心病诊疗的重要手段，需得到进一步普及，扭转目前地区之间以及地区内部发展不均衡的态势。这对于急性心肌梗死的救治具有重要意义。在未来3～5年，根据不同地区患者的需求，结合当地医疗单位的具体情况，介入诊医院进一步推广。培训、准入和质控工作都将围绕这一工作重点进行相应安排。
（3）冠状动脉介入诊疗技术的推广必须在规范化的前提下进行，没有规范管理的推广终将事与愿违，不能使该技术得到有效应用。在我国医疗资源相对匮乏的前提下，通过严格的规范化管理，使该技术使用效率达到最大化，是介入诊疗技术发展的必然途径。
（4）质控指标体系的建设，有助于促进冠心病介入诊疗技术的规范化、同质化、标准化，是冠状动脉介入诊疗质控工作常态化、制度化的要求。质控指标根据属性可分为结果指标、结构指标和过程指标。结果指标反映冠心病介入治疗的结局，如成功率、死亡率等；结构指标是反映接受冠心病介入治疗患者按照特定情况划分的构成，如ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发病12小时内接受直接经皮冠状动脉介入治疗（P-PCI）的比例、他汀药物使用率等；过程指标是反映冠心病介入治疗过程的重要参数，如STEMI患者行P-PCI的D2B平均时间、例次支架数量等。上述指标不仅可用于反映全国以及一个地区的冠心病介入诊疗状况，医院的介入治疗状况。
冠心病介入治疗技术在我国已经开展了30年，经历了超过10年“量的飞跃”后，近年数量的增长有所缓慢，这恰恰为酝酿“质的飞跃”提供了契机。顺应广大人民群众对健康更高质量的追求以及介入诊疗技术进一步发展的需要，介入诊疗规范化管理的起步和发展适逢其时。虽然已经取得了一些成果，但还远远不够。在未来尚需继续凝聚卫生行政部门、专业学术团体以及每一位从业者的力量和智慧，在工作中不断发现问题、解决问题，进一步完善适应我国健康事业发展需要的规范化管理制度。
参考文献略
声明：转载请注明出处来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》，，7（1）：7-8．
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