kearon等报告

在80岁以上的老年群体中,抗血小板治疗导致的大出血率可能被低估,抗凝治疗的难度亦较大,将国外一般人群的用药剂量延伸至我国老年人群也是不恰当的,因此如何把握这一特殊群体的抗栓治疗就成为值得关注的问题

抗血小板治疗·出血率可能被低估

国内外多项大型临床研究已证实,阿司匹林或氯吡格雷能明显降低冠状动脉综合症事件的发生率和病死率,二者合用较单用阿司匹林的效果更佳但近年发现在北京协和医院47名80岁以上的专家中,因服用抗血小板药物(阿司匹林:75~100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用负荷剂量)而导致的大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例,其中6例无外伤史

抗凝治疗·难度大导致治疗率低

虽然相关指南已推荐华法林作为主要的抗凝药物,但华法林的疗效受食物、药物等众多因素的影响,且理想的抗凝范围很窄[国际标准化比值(inr)维持在2~3],多数医院的检测条件亦有限,故临床医师不易掌握

抗凝治疗的最大问题是大出血(尤其是脑出血),其发生率为1.2%~7.0%80岁以上的老年人合并大出血屡见不鲜有研究建议下调华法林剂量,将inr降至1.8~2.8,但并未改善大出血的发生率kearon等报告,将inr降至1.5~2.0仍不能减少大出血,血栓栓塞率却明显增高鉴于上述原因,国内外临床上使用抗凝治疗的比率不高即便在我国有条件的大医院,抗凝治疗的比例仍不足按需的1/4,inr长期达标率更低

临床治疗质量主要取决于疗效和安全性但对于80岁以上的老年人,治疗原则首先是确保安全,“do no harm(不造成伤害)”现就80岁以上老年人的抗栓治疗提出以下5点建议

1. 将国外一般人群的用药剂量延伸至我国老年人群是不合适的,因为一般临床研究多排除80岁以上的老年人,且不同种族的体重差异较大对老年高危需抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,注意出血,适当减低用药剂量:阿司匹林50 mg/d(有研究证明40 mg/d仍能降低血小板聚集),病情紧急时首剂负荷剂量不超过150 mg;氯吡格雷75 mg/d,病情紧急时首剂负荷剂量不超过150 mg;华法林首剂3 mg,随后根据inr调整剂量,不少老年患者仅需2~2.5 mg/d即可达标(inr 2~3)80岁以上人群尽量不采用两种或两种以上的抗血小板、抗凝联合治疗

2. 需经皮冠脉介入治疗(pci)的患者,应尽量不采用药物洗脱支架(des),因其置入后需常规双重抗血小板治疗至少1年,在此年龄组易导致出血

3. 老年人易同时患有多种疾病,临床医师应抓重点,逐个击破临床常见老年患者同时服用多种药物,易造成药物相互作用影响疗效或产生副作用

4. 加强老年患者的护理,接受抗栓治疗者应防止外伤、跌倒

5. 国外推荐自测inr调整华法林用量,我国情况较为复杂,最好能将测定inr普及到县级医院,无条件定期监测者,最好勿采用华法林治疗

转载请注明：http://www.bwmsm.com/jbbfz/38.html