西药二血液系统疾病用药之抗血小板药
年
10月13日
第6章血液系统疾病用药
第四节抗血小板药
一、药理作用与临床评价(★★☆)(一)分类和作用特点
表6-12
抗血小板药的分类、代表药物和作用特点
分类
代表药物
作用特点
环氧酶抑制剂
阿司匹林
①使血小板的环氧酶（COX）乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集②对所有发生急性缺血性心血管事件的患者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，若无禁忌，应尽快给予阿司匹林
③阿司匹林已经成为心血管事件一、二级预防的“基石”
二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂
噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格雷洛、坎格雷洛
①噻氯匹定和氯吡格雷对ADP尤其是内源性ADP释放诱导的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有特异的强力抑制作用
②氯吡格雷口服后起效很快，可替代阿司匹林，也可与阿司匹林联合应用
③替格雷洛为第3代二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂
磷酸二酯酶抑制剂
双嘧达莫、西洛他唑
①双嘧达莫增强前列环素活性，抑制血小板聚集，人体存在前列环素时才有效，当前列环素缺乏或应用了大剂量的阿司匹林时则无效
②双嘧达莫可抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使血小板内cAMP浓度增高而产生抗血小板作用
③可与小剂量阿司匹林联合应用，用于脑卒中的二级预防
④西洛他唑主要用于外周动脉血管闭塞症引起的缺血性症状
整合素受体阻断剂
可分为3类：单克隆抗体如阿昔单抗；非肽类抑制剂有替罗非班、拉米非班；合成肽类抑制剂如依替非巴肽等
①替罗非班为一种高选择性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂，静脉注射后5min起效
②临床上用于冠状动脉综合征等；与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者
(二)典型不良反应和禁忌证
表6-13
抗血小板药的典型不良反应和禁忌证
分类
典型不良反应
禁忌证
环氧酶抑制剂
①增加消化道黏膜损伤、溃疡的风险
②增加出血倾向
③过敏性哮喘较多见
①胃及十二指肠溃疡病患者，肝、肾功能不良者，妊娠及哺乳期妇女应慎用或禁用
②12岁以下的儿童服用本品有发生瑞氏综合征的危险，应予慎用
二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂
十分常见出血（鼻出血、胃肠道出血、咯血、皮下出血等）
①肾功能不全或有尿结石者忌用
②有血液病史者
③活动性消化性溃疡者、过敏者、严重肝功能不全者、活动性病理性出血者、哺乳期妇女
磷酸二酯酶抑制剂
①长期大量应用可致出血倾向
②用于治疗缺血性心脏病时，可能发生“冠状动脉窃血”
①有出血史、妊娠及哺乳期妇女和计划怀孕者
②过敏者、休克患者
整合素受体阻断剂
①十分常见动脉出血、颅内出血、胃肠出血等
②血小板计数减少
③血红蛋白减少、血细胞比容下降
对本品任何成分过敏者、有活动性内出血、颅内出血史等患者
(三)具有临床意义的药物相互作用
表6-14
抗血小板药与其他药物的相互作用
分类
合用药物
相互作用
环氧酶抑制剂
与抗凝血药肝素、华法林和抗血小板药氯吡格雷、噻氯匹定
增加出血风险
与抗痛风药丙磺舒、苯磺唑酮
降低促尿酸排泄的作用
与胰岛素、磺酰脲类促胰岛素分泌药
高剂量阿司匹林增强降糖效果，且能与磺酰脲类竞争结合血浆蛋白
与布洛芬
干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用，具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限
与对乙酰氨基酚
长期大量合用可引起肾脏病变
高剂量阿司匹林与其他含水杨酸盐
增加溃疡和胃肠道出血风险
高剂量阿司匹林与利尿剂
减少肾前列腺素的合成而降低肾小球滤过
与糖皮质激素
停止使用皮质激素治疗后会增加水杨酸过量的风险
二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂
与其他抗血小板药、溶栓剂等
加重出血的危险，避免联合使用
与茶碱
降低茶碱的清除率，使茶碱血浆药物浓度升高并有过量的危险
与地高辛
使地高辛血浆药物浓度轻度下降，一般不影响地高辛临床疗效
氯吡格雷与肝素
出血危险性增加
氯吡格雷与双嘧达莫
增加出血的危险性
与苯妥英钠、甲苯磺丁脲、非甾体抗炎药等
后者血浆药物浓度增加
磷酸二酯酶抑制剂
与抗凝血药（肝素、华法林）
增加出血倾向
与阿司匹林
增强疗效，本品宜减少剂量
与链激酶、尿激酶、丙戊酸钠、非甾体抗炎药
同时使用，发生出血的危险几率加大
与肝素、香豆素、头孢孟多、头孢替坦、普卡霉素、丙戊酸钠等
加重低凝血酶原血症，或进一步抑制血小板聚集，引起出血
西洛他唑与前列腺素E1
协同作用，增加细胞内的cAMP浓度而加强疗效
整合素受体阻断剂
与肝素和阿司匹林
对抗凝血有协同作用，可能增加出血率
与伊洛前列素
增加出血发生的危险性
二、用药监护(★★☆)表6-15
抗血小板药的用药监护
分类
用药监护
环氧酶抑制剂
应对由阿司匹林所致出血和消化性溃疡：阿司匹林所致消化道溃疡伴随患者年龄和剂量增加而明显增加
应对阿司匹林抵抗
二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂
警惕潜在的相互作用可抵销氯吡格雷对心血管的保护作用
正视抗血小板药的“抵抗”问题
择期手术者需权衡抗血小板药的应用：对择期手术者，且无需抗血小板治疗者，应于术前1周停用抗血小板药
整合素受体阻断剂
监测出血反应
注意与抗凝血药、中药饮片的联合应用
三、常用药品的临床应用(★★★)阿司匹林、氯吡格雷、替格雷洛、双嘧达莫、替罗非班的适应证。
表6-16
常用药品的临床应用
药品名称
适应证
阿司匹林
预防血栓形成。大剂量用于解热镇痛、抗炎、抗风湿治疗
氯吡格雷
心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉性疾病、急性冠状动脉综合征
替格雷洛
预防动脉粥样硬化血栓事件，急性冠脉综合征、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、经皮冠脉介入的一、二级预防
双嘧达莫
缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病、心肌缺血的诊断实验
替罗非班
①与肝素联用，预防不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者的心脏缺血事件
②用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症
阿虎医学
