QICC丨郭文怡冠状动脉支架脱
QICC
中国杭州冠状动脉支架置入过程中，在支架未释放时从推送的球囊上脱载虽发生率低，但是发生后可导致支架内血栓形成、急性心肌梗死，甚至导致患者死亡，因此需妥善处理。医院心血管内科的郭文怡教授在第十一届钱江国际心血管病会议（QICC）上对支架脱载的预防和处理策略作了精彩演讲。
支架脱载常见的原因早期支架脱载的发生率约为0.8%～1.2%，新一代支架在各方面性能改良后，脱载明显减少。但随着PCI技术不断进步，介入策略逐渐升级，以及更加复杂PCI治疗的增加，支架脱载率为0.2%～1%。支架脱载的原因有：（1）病变部位未获得充分预扩张，支架无法到达/通过病变部位；（2）近端血管过于迂曲与钙化严重，支架被“卡住”；（3）通过近端支架向支架以远／分支输送支架时与支架钢梁剐蹭，导致支架从球囊上脱载；（4）选择回撤支架时，指引导管不同轴，支架近端被指引导管剐蹭翘起变形，导致支架无法顺利撤回指引导管而发生脱载，此原因最为常见；（5）左主干较短，发生支架“逃逸现象”，支架脱落至外周血管；（6）支架本身与球囊镶嵌不紧，等等。
支架脱载重在预防在行PCI术置入支架过程中，应尽量避免发生支架脱载，预防支架脱载有以下几方面：（1）充分观察认识病变，包括及时使用IVUS／OCT等影像协助判断病变；（2）复杂病变务必充分预处理，包括高压球囊的充分预扩张、必要时及时使用旋磨等；（3）尽早使用辅助装置协助近端迂曲血管中的支架输送，避免剐蹭，比如双导丝技术、5进6双导管技术、Guidezilla延长导管技术，等；（4）如果支架无法到达/通过病变，需要后撤，尽量保持指引导管与冠脉开口的同轴性，然后缓慢后撤；（5）如遇阻力立即停止后撤动作，以免发生支架脱载。
支架脱载的处理方案在处理支架脱载的早期摸索中，介入医师常采用1.5mm球囊穿入脱载的支架，轻轻打起一点压力，将支架尽可能推至病变处释放，或就地释放。使用各种方法如抓取器将其取出，在取出可能造成危害并无法将其成功展开的情况下，将其推至血管远端。随着PCI技术经验的累积，应对支架脱载的现代处理方法亦不断改进。支架脱载分为导丝在支架内和导丝不在支架内两种情况。导丝在支架内，应回收支架或就地推至靶病变处释放支架。可采取双导丝缠绕技术、小球囊技术、远端小球囊回收技术、抓捕器捕获等技术回收支架。支架脱载导丝不在支架内，在尝试导丝进入支架内失败后，可选择抓捕器捕获和支架挤压技术处理。此外，支架脱载的处理方法还有IVUS导管移动技术、外科切开取出技术、急诊外科搭桥等。
需要注意的是，如果有可能，应尽量将脱载的支架撤离冠状动脉，在外周血管进行下一步处理。当脱载支架无法进入指引导管时，可以连同指引导管、导引钢丝、球囊、支架同时回撤冠状动脉，先将脱载支架撤至外周血管，如肘部以下或者股动脉，再慢慢处理。回撤全程要透视观察整套系统的动向，避免中途脱落或造成血管损伤。此种方法回撤脱载支架，一般无法撤入6F指引导管和桡动脉鞘管，此时可将整套系统、脱载支架和桡动脉鞘，在透视下尽可能拉至桡动脉穿刺点，将穿刺处向上切开少许，多数情况下可以用蚊式钳取出，或者借助外科方法取出。实在困难可以在外周血管（主要指与支架匹配的上肢动脉）就地释放。
总结
支架脱载最重要的处理原则是避免支架脱载。在发生支架脱载后需要注意，尽可能保留导丝在支架内，尽最大努力回收支架，原位释放或挤压支架在血管壁上，尽可能避免支架进入颅内血管，尽可能最小化支架脱载引起的不良后果。
责任编辑：宛骏
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