专家视点PCI术后患者的双联抗血小板治疗
作者：DominickJAngiolillo（医学博士，佛罗里达大学医学副教授）
双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林和P2Y12受体抑制剂联用，是接受经皮冠状动脉成形术（PCI）的冠心病（CAD）患者的基础治疗。DAPT是减少包括支架内血栓形成在内的缺血事件的关键。
噻氯匹定是第一代噻吩吡啶类药物，也是第一个被批准使用于PCI术后患者的P2Y12受体抑制剂。其里程碑式研究发表于上世纪90年代，研究证实在支架术后患者中，阿司匹林联用P2Y12受体抑制剂优于抗凝治疗。但是，由于其不利的安全性数据，特别是是骨髓抑制，噻氯匹定一直被弃用。
目前，已经有三种P2Y12受体抑制剂被批准并使用于临床：氯吡格雷、普拉格雷和替卡格雷（替格瑞洛）。接受PCI的患者可依据临床情况和这三种药物不同的禁忌症来选择使用。
第二代噻吩吡啶类药物氯吡格雷，已经在CAD患者中进行了广泛的评估。研究显示，急性冠脉综合症（ACS）和PCI术后的患者使用DAPT12个月可降低缺血事件的发生率。作为使用最广泛的P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷可以生产仿制药，这大大节省了费用。氯吡格雷是唯一一个被批准使用于稳定性冠心病PCI术后患者的P2Y12受体抑制剂。PCI术后患者的常规使用方法为：负荷剂量为mg，随后以75mg每日一次作为维持剂量。
普拉格雷是第三代噻吩吡啶类药物，比氯吡格雷更有潜力；它仅适用于ACS接受PCI治疗后的患者。尽管普拉格雷与氯吡格雷相比能降低缺血事件（包括支架血栓）的发生率，但是这个获益是建立在提高致命或者非致命性出血的风险上的。先前发生过脑血管事件的患者禁止使用普拉格雷；它也不应该用于出血风险高的患者或者已知对药物过敏的患者。而且，因为该药增加出血风险，应谨慎用于老年患者（＞75岁）和低体重患者（＜60kg）。临床实践中，负荷剂量一般为60mg，随后使用10mg每日作为维持剂量；5mg每日的维持剂量可能对低体重及老年患者更为合适。
替卡格雷是第一类三唑并嘧啶环化合物，同样比氯吡格雷作用更强。替卡格雷通过可逆的结合P2Y12受体发挥作用。相对的，氯吡格雷和普拉格雷是前体药物，需要转化成活性代谢产物从而不可逆的阻断PY12受体。研究显示，替卡格雷与氯吡格雷相比可使包括心血管死亡在内的缺血事件发生率降低。替卡格雷仅用于ACS患者；但是和普拉格雷不同，它可以用于无创性治疗的ACS患者。和氯吡格雷比较，尽管非手术性出血风险升高，替卡格雷并不提高出血的总体风险（包括导管外科手术）。替卡格雷可以用于先前有缺血性脑血管事件的患者，但是禁止用于高出血风险、严重肝功能障碍、出血性卒中病史和对药物过敏的患者。临床上，其负荷剂量为mg，之后90mg每日两次进行维持治疗。
临床实验证据和指南推荐均指出P2Y12受体抑制剂应该同低剂量阿司匹林联用。如果ACS患者接受了PCI治疗，不管使用了何种类型的支架，DAPT治疗期至少应为12个月。不考虑临床表现，所有使用了药物涂层支架的患者应该至少接受12个月的DAPT治疗。接受了金属裸支架治疗的稳定性CAD患者，至少应该使用DAPT1个月，12个月最为理想。最近进行的很多试验更好的确定了DAPT优选治疗期。
来源：医脉通
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