每周一例做完支架不容易,一路呵护更重要
冠状动脉支架植入术后的患者通常用药较多，不良反应发生率也较高，且多为老年人群，用药依从性，健康素养不均一等因素导致药物使用不当的情况较多，这部分人群的用药应该纳入规范的药物治疗管理范畴内。冠状动脉支架植入术后患者预后与其持续的，合理的治疗是分不开的，而对于合并多种疾病的患者，长期控制的指标是什么，需要定期检测的内容是什么，都需要得到持续的，专业的指导。
随着药物基因组学的发展，给予我们更多信息来了解药物的体内过程，对于用药复杂、不良反应较多的患者，实施个体化治疗尤为重要。
01病例介绍现病史：患者男性，69岁，因“冠状动脉支架植入术后心率偏快、下肢水肿”入院。
既往史：患者因先天性心脏病于年行开胸手术；年诊断为冠心病，行经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉置入2枚支架；年心脏血管再次堵塞，又置入6枚支架。PCI医院复查，恢复良好。患者自述心律较快，在家测量为80次/分，偶有不适感。患者诉血压偶尔会升高，收缩压最高-mmHg，可能与运动或情绪波动有关，因患者未诊断为高血压，故未服用降压药物。否认高血压，脑血管病，传染病等病史，否认药物及食物过敏史。
诊断：冠心病、PCI术后11年、高血脂症、糖尿病、慢性胃炎、慢性胃肠动力不足、低钾低镁血症，便秘。
目前用药
用药原因药品名称用法用量冠心病二级预防及降压氯吡格雷片25mgtid,餐前阿司匹林肠溶片mgqd，晚饭后美托洛尔缓释片47.5mgqd瑞舒伐他汀钙片10mgqd，睡前曲美他嗪片20mgtid其他单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd替米沙坦片80mgqd早上空腹托拉塞米胶囊10mgqd氯化钾缓释片0.5gtid,饭后门冬氨酸钾镁片1片tid，饭后吉法酯片50mgqd莫沙必利片5mgtid,餐前02重点问题PCI术后患者心率如何控制？
药物基因检测如何指导抗血小板药物的使用？
阿司匹林肠溶片的正确服用方法是什么？
如何从药物经济学和药物不良反应角度调整用药？
03
治疗对策患者服用美托洛尔缓释片47.5mgqd，心率仍未80次/分左右，并自觉心慌不适，故换用比索洛尔。药物代谢特点：比索洛尔为水脂双溶性β受体阻断剂，口服后几乎完全吸收，生物利用度达80%以上，2-3小时血药浓度达高峰，血浆半衰期长，为10-12小时，作用缓慢持久，有效作用时间为22-24小时。治疗转归：一周后，患者如期复诊，诊室心率72次/分。诊室血压/85mmHg。
基因检测指导抗血小板药物的使用：为患者进行CYP2C19的基因检测，检测结果为*1/*2，建议应换用其他不受CYP2C19基因型影响的抗血小板药物如替格瑞洛等。根据患者的实际情况分析，患者为PCI术后11年，使用一种抗血小板药物即可，建议患者停用疗效差的氯吡格雷，使用阿司匹林mg单药抗血小板治疗。
阿司匹林肠溶片应该什么时间服用：阿司匹林作为肠溶片，可保护它顺利通过胃内酸性环境而不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放、吸收，可减少其对胃部的刺激，避免引起胃肠道不良反应，建议患者改为空腹服药。
降脂治疗需持之以恒，适当调整：建议患者将瑞舒伐他汀钙减量至5mg（半片）qd，睡前服用，1个月后检测血脂水平。治疗转归：1个月后患者复查生化：结果显示LDL1.61mmol/L,TC3.62mmol/L,TG0.88mmlo/L。
停用非必须药物—曲美他嗪：患者自从PCI术后，常年服用曲美他嗪，为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物，不能耐受时的替代治疗。从药物经济学及老年患者用药多、不良反应多的角度考虑，建议可以停用此药。
停用可引起便秘的药物-吉法酯：该药用于治疗胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、胃酸过多，腹胀，消化不良等，但同时此药有导致便秘的不良反应，而患者诉长期以来有便秘症状，慢性胃炎症状并不明显，故建议患者暂时停用吉法酯片，观察便秘是否好转。1个月后随访，便秘症状已经好转。
04知识延伸氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物，在体外无活性的前体药物。氯吡格雷吸收进入体循环后在肝脏内迅速代谢，约85%通过酯酶水解为无活性羧酸衍生物，余下约15%在细胞色素P（CYP）的催化作用下，通过两步氧化反应转变成有活性的代谢产物。其中以CYP2C19最为重要，将氯吡格雷的前药代谢为有活性的代谢物，进一步发挥药理作用。而CYP2C19存在基因多态性，会导致该酶功能的减低或缺失，因此，会影响氯吡格雷的疗效，直接影响心血管事情的发生，也是引起某些患者反复发生支架内血栓的原因。
参考文献：略
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