足不出户,跟尹杰教授学习VTE的抗凝治疗
规范的抗凝治疗能够有效降低静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。为了促进VTE抗凝治疗的规范化，提升临床医生合理应用抗凝药物能力，解决临床应用困惑。本报有幸医院尹杰教授，探讨VTE抗凝治疗的策略，并结合疫情期间患者不方便返院就诊等情况分享血栓患者的管理经验。
尹杰教授医院介入血管外科
《中华临床医师杂志（电子版）》特约编辑。目前担任中国医师协会腔内血管外科分会血液透析通路学组委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血液透析通路学组青年委员、中国微循环协会周围血管疾病委员会中青年委员、中华医学会心血管外科会员、北京医学会血管外科学组青年委员。担任《血管性腿疼》副主编。参与编写《血管外科疑难病例解析》、《老年心脏病学》（年第三版、年第四版）。多次参加国际国内会议并与国内外著名学者进行学术交流。发表SCI论文及核心期刊论文多篇。
长期从事外科临床工作，具有扎实的基本技能和熟练的外科操作技巧。擅长静脉血栓的治疗康复，在静脉曲张微创手术方面有较深造诣。对于高危高难、难以耐受麻醉的急性下肢动脉栓塞患者，多次局麻下完成切开取栓手术，成功挽救患者生命。对于疑难透析通路建立人工血管透析通路手术，顺利完成各类血管外科手术余例。
什么是静脉血栓栓塞症（VTE）？尹杰教授指出，VTE是一种复发率和死亡率较高的常见疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。90%的DVT见于下肢部位，当下肢DVT的血栓从静脉管壁脱落，将导致PE。PE是VTE最严重的并发症。
下肢DVT也可以分为两大类，即近端型和远端型。近端型DVT是以膝盖为界限，膝盖以上的如股静脉、髂静脉、下腔静脉等称为近端型；膝盖以下包括小腿，以及胫前、胫后、腓静脉以及肌间静脉的血栓称为远端型。相较于近端型，远端型DVT的风险相对更小，抗凝治疗时间更短。
导致VTE形成的危险因素有哪些？年，Virchow教授提出：血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是造成VTE形成的三大因素。外科手术、静脉穿刺等均可以破坏血管的连续性，造成血管内膜的损伤，从而诱发一系列体内化学反应，导致血液的高凝状态。另外人体自身也存在特发性血液高凝状态，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗磷脂抗体综合症等遗传因素。小腿肌肉是人体的“第二心脏”，其每一次收缩都会促进血液的回流，而肢体制动将导致血流淤滞，容易形成VTE。
抗凝是VTE治疗的基石在年以前，临床对于VTE还没有太多的认识。但临床实践中发现关节置换术后患者的死亡率非常高。通过尸检研究人员发现绝大部分患者是因为发生了PE而死亡的，这激发了随后临床上相关研究的开展。随着循证医学证据的不断积累，人们也逐渐认识到抗凝治疗可以有效降低手术患者术后PE的发生率和死亡率。
外科住院患者主要应用Caprini评分系统进行VTE风险评估。对于门诊患者，相对不适合这种复杂的评分系统，主要通过询问病史，如是否有慢性胃溃疡史、脑出血史、肝肾功能状况以及既往服用药物等，决定抗凝药物的用量，保证抗凝效果，降低出血风险。
新型口服抗凝药（NOAC）的研发弥补了华法林的不足尹杰教授表示，当前，临床应用的抗凝药物主要为传统的华法林和NOAC。华法林虽然可以有效抗凝但由于其治疗窗窄，需要定期监测国际标准比值（INR），并维持INR在2.0～3.0之间。当INR低于2时，说明抗凝治疗不足，容易引起血栓复发；当INR高于3时，则说明出血风险升高。NOAC的优点是无需监测INR，不用经常调整治疗剂量。另外，华法林是一种维生素K拮抗剂，我们吃的食物中，特别是蔬菜水果当中均含有大量的维生素K，因此，患者在服用华法林时，要注意饮食结构，不宜经常改变饮食习惯，以保持INR的稳定。
由于使用华法林较繁琐，研究数据显示，在美国也仅有40%的患者使用华法林治疗后能够完全达标。因此，NOAC的出现弥补了华法林的不足。目前利伐沙班已经进入国家医保目录，以医院为例，门诊或者病房有70%以上的患者会选择NOAC。
患者之前使用华法林，现在想改为利伐沙班，应如何调整给药方案？临床上经常会遇到NOAC桥接华法林的情况。对治疗DVT和PE，降低DVT和PE复发风险的患者，应停用华法林，在INR≤2.5时，开始利伐沙班治疗。对于INR＜2.5的，可直接换成正常剂量每天20mg利伐沙班；对于INR＞3的，则需要停药一段时间再换用利伐沙班。医院检测INR患者，近期没有出血症状及肢体肿胀不适患者，可以停用华法林，给予3天半量的利伐沙班，即10mg，之后按正常剂量服用。
VTE的抗凝时长应如何制定？VTE的抗凝治疗强调规范、足量、足疗程。通常根据以下几个方面制定抗凝时长：首先，是血栓的范围。对于远端型VTE，通常3个月即可。但如果血栓已经发展到髂、股静脉，形成范围比较大的血栓，建议抗凝6~12个月。具体是6个月还是12个月，则要根据患者的年龄、身体条件、基础情况等进行分层管理。
未来，NOAC的研究热点？尹杰教授谈到，NOAC问世已经有10多年时间，最早的在国外的适应证是治疗DVT和PE，在国内最早的适应证用于择期髋关节或膝关节置换手术的成年患者，以预防VTE，后来又用于非瓣膜性房颤患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。近期，基于COMPASS研究的结果，国外指南明确推荐利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林mgod用于高缺血风险、无高出血风险的冠状动脉疾病/外周动脉疾病（CAD/PAD）患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件。目前，国内也正在积极开展利伐沙班在这一人群中的研究，让更多患者能从抗凝中获益。
我们知道，90岁以上的老年人出血风险较高，不宜使用20mg利伐沙班抗凝治疗。由于利伐沙班是一种Xa因子抑制剂，如果能够通过开发出检测Xa因子水平的试剂盒，那么对于这类特殊患者，就能够个体化的制定利伐沙班的抗凝剂量，这也是未来研究的热点。
疫情期间如何居家监测抗凝疗效？疫情期间，为响应国家政策号召，大家纷纷减少外出，居家隔离，但也为相关疾病的诊疗带来了一些实际的困难。例如，对于正在服用华法林的患者，医院来监测INR。虽然，目前也有可在家监测的试剂盒，但由于价格昂贵，普及率不高。此时，应用NOAC可能对于患者来说更加方便，可减少患者来院次数。
针对VTE患者，居家管理期间的几点建议：
1）通过在线问诊平台保持与医生的沟通。血栓的防治具有较高的专业性，绝大多数患者还需要在医生的指导下开展相关治疗。居家期间，超声和相关检测开展较为不便，需要通过向医生沟通近期症状来评估血栓治疗的疗效。
2）定期测量腿围。如果患者久站后，腿部没有酸胀感，说明抗凝治疗在向好的方向发展；但相反腿部又开始出现肿胀感，或感觉加重，则要
