从ldquo三rdquo到ld
心房颤动（房颤）患者中合并冠心病者不在少数，其中不少患者会接受冠状动脉内介入治疗，包括我们常说的“放支架”等。房颤最大的危害是血栓栓塞并发症，目前减少这种危害最好的方式是口服抗凝药，而不是抗血小板药物。反之，对于冠心病患者，放了支架之后早期要吃两种抗血小板药物（参看年7月29日推送的“抗凝、抗血小板、溶栓，似像非像？”）。因此，如果既有房颤又因为冠心病放了支架，在一定时期内就需要联合服用抗凝药和两种抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），即三联抗栓方案（3种药），国内外指南也确实是这样推荐的，但这样做势必会增加出血风险且已经被研究所证实。这不仅让很多患者担心，也让医生担心——一面是血栓，另一面是出血——哪一面都不好。
带着这样的担忧，我们不妨想，能不能减少一些药物呢？抗凝药对于动脉系统血栓也并非一点作用都没有，只是比较弱罢了，那么，支架术后如果减少一种抗血小板药物可行吗？近些年相关的研究不少，结果也陆续公布了。其中比较重要的有WOEST、PIONEERAF-PCI和RE-DUALPCI研究。这些研究显示，冠状动脉支架术后一种口服抗凝药联合一种抗血小板药物的双联抗栓方案（2种药）在出血风险方面显著优于以往推荐的三联抗栓方案，而血栓栓塞事件并无差异。换句话说，就是双联的方案和三联的方案效果没啥大的差别，但更安全。
以这些研究结果为基础，心血管权威期刊《Circulation（循环）》中新近刊登了《接受冠状动脉介入治疗的房颤患者的抗栓白皮书（专家共识）》。该共识最大的更新就是，大多数需要抗凝的房颤患者接受冠状动脉介入治疗出院后可以直接采取抗凝药+一种抗血小板药物的双联抗栓治疗。实际上，近些年的指南和专家共识中对于此类情况抗栓强度的推荐本身也呈现逐渐减弱的趋势，但简单的从“三”到“二”也是经历了多项大型临床研究长时间的观察随访后才做出的勇敢决定。毕竟，循证医学年代，共识一旦发出，全世界许许多多的医生和患者就会以此为参考。每一项建议的重大改变对未来可能都有着深远的影响。北美这个最新的专家共识中推荐的抗栓强度可能是目前最低的了，下面就让我们来一起看看这个共识的建议。
究竟需要吃几种药，都吃多久
由于双联抗栓方案较三联抗栓方案出血风险更低，因此共识推荐大多数患者出院后就改成两种药物（一种口服抗凝药和一种抗血小板药物）。但是在冠状动脉介入治疗之前仍推荐三联抗栓方案。
细心的朋友可能会注意到，共识的这项变化针对的人群是“大多数”，那么是否有例外的“少数”呢？医学向来都不是绝对的，也无法绝对，因为人和人之间都不一样，我们称其为“个体差异”。这让世界变得精彩，也让医学变得很难。共识中指出，对于血栓或缺血风险很高（比如很容易再次发生心肌梗死或支架内血栓）但出血风险比较低的患者，出院后可延长三联抗栓治疗一段时间（抗凝药+两种抗血小板药物）。这个延长的具体时间可由治疗医师决定，但1个月是较为合理的。
和以前指南中的建议一样，大多数患者在支架术后1年时应考虑停用抗血小板药物，改为长期单独服用抗凝药物继续预防房颤的血栓栓塞风险。和前面一样，这个用药时限的建议也不是绝对的。如果是缺血或血栓风险较低，但出血风险较高的患者，6个月后就可以考虑停用抗血小板药物；反之，对于高缺血或血栓风险、低出血风险的患者，延长双联抗栓治疗（抗凝药+一种抗血小板药物）也是合理的，延长的这一时期里可沿用此前的抗血小板药物而不必转换。
联合用药期间哪种抗凝药好，剂量用多少
估计多数房颤朋友对口服抗凝药都不陌生。当下我们常常将口服抗凝药分为传统口服抗凝药华法林和新型口服抗凝药两大类，后者目前国内上市的有达比加群和利伐沙班。对于没有禁忌的单纯房颤患者来说，新型口服抗凝药出血风险相对较低，效果又不差于华法林，因此在多个新近指南中更受推荐。
基于同样的理由，该共识也推荐大多数房颤患者冠脉支架术后在无禁忌的情况下，首选新型口服抗凝药，用法可参照前面提到的几项大型研究：达比加群（mg或mg每日2次+一种抗血小板药物）；利伐沙班（15mg每日1次+一种抗血小板药物）。其中，对于达比加群的两种剂量选择，该共识建议缺血或血栓风险较高的患者优先选择mg方案，而出血风险较高的患者则优先选择mg方案。
这项建议里面与“大多数”相对的“少数”指的是以下情况。对于冠状动脉支架术前已经口服华法林的患者，如果国际标准化比值（INR）控制良好且无相关并发症，术后继续华法林治疗是合理的，但INR目标范围应适当降低至2.0~2.5。对于合并中重度二尖瓣狭窄或有心脏人工机械瓣的房颤患者（即瓣膜性房颤患者，详情请参看年9月28日推送的“新型口服抗凝药：可惜不是你，瓣膜性房颤”），华法林仍是唯一选择。此外，新型口服抗凝药对于严重肾功能不全的患者是禁忌，这些患者也应选择华法林。
联合用药期间哪种抗血小板药好
关于抗血小板药物，以前我们介绍的比较少。冠心病患者常用的口服抗血小板药物也可以简单分成两类，一类是阿司匹林，另一类叫P2Y12受体抑制剂。两类药物的主要作用都是抑制血小板聚集形成血栓，但作用途径不一样。后者包括“老药”氯吡格雷和“新药”替格瑞洛、普拉格雷。替格瑞洛已经在我国上市，并且已经纳入医保，普拉格雷则没有引进。对于单纯冠心病接受冠状动脉内介入治疗的患者，在术后的一段时间内需要联合服用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂以降低再发血栓及缺血风险。研究证实，与氯吡格雷相比，替格瑞洛和普拉格雷的作用更强，可以使支架术后再发血栓或缺血的风险进一步下降，但出血风险也更高。
对于需要联合应用抗凝药的房颤患者，共识建议介入治疗后联合用药期间的那种抗血小板药为P2Y12受体抑制剂而不是阿司匹林。由于出血风险问题，这种情况下的P2Y12受体抑制剂推荐选择氯吡格雷。
当然这也不是绝对。对于缺血或血栓风险高（如急性冠脉综合征）而出血风险低的患者，该共识认为替格瑞洛可能也是合理的选择，但不应使用普拉格雷。如果P2Y12抑制剂选择替格瑞洛，则不再联合使用阿司匹林。
SUMMARY
从“三”到“二”，是个简化，但看起来可能还有些复杂，简单来说，就是，共识推荐多数接受冠状动脉介入治疗的房颤患者出院后服用抗凝药联合一种P2Y12受体抑制剂，前者更推荐新型口服抗凝药，而后者建议选择氯吡格雷。而这些建议都不是绝对的，可以根据患者的具体情况（主要是缺血或血栓和出血风险）做出调整。最后附上一张指南中的图片（翻译版转载自“丁香园”），可以更清晰地反映这个过程。
（文中图片来自于网络）
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