推荐急性冠状动脉综合征与心律失常
医院万征洪仕
急性冠状动脉综合征（ACS）患者可发生房性、室性和缓慢性心律失常。其中，持续性室性快速型心律失常和心房颤动（房颤）伴快速心室率会导致血流动力学恶化，需要紧急治疗。抗心律失常药物（AADs）曾是治疗心律失常的主要方法，但随着胺碘酮临床用药的减少和局限性以及缺乏有说服力的临床试验，采用介入治疗方法干预ACS心律失常日渐增多。
ACS伴室性心律失常（VA）对于没有VA的ACS患者，不建议预防性使用AADs；当出现危及生命的VA时，首选电复律/除颤，并尽快再血管化治疗，同时早期应用β-受体阻滞剂、维持电解质平衡、镇静和/或超速刺激；对于再灌注治疗成功并应用充足β-受体阻滞剂的患者，如频发室性期前收缩（PVC）和非持续性室性心动过速（VT），则要根据血流动力学情况决策，遵循持续性室性快速性心律失常的治疗原则。在其他治疗失败的情况下，应根据经验考虑早期导管消融治疗。
对于ACS合并房颤的患者，推荐使用β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂控制心室率，而对于严重左室功能不全的患者则建议使用胺碘酮和/或洋地黄；当血流动力学不稳定时，需要紧急直流电复律（DCCV），通常需要经食管超声排除左房血栓；此外，还可应用胺碘酮转复窦性心律，但其他AADs可能有害。推荐根据患者卒中和栓塞风险给予充分抗凝治疗，通常需要双联抗血小板和抗凝治疗一段时间。
特定情况下ACS患者心律失常的管理建议（1）STEMI患者直接PCI过程中的心律失常：PCI期间快速型VA，如持续性VT/心室颤动（VF）治疗包括DCCV、超速起搏、β-受体阻滞剂和胺碘酮；对于多形性VT，应纠正电解质紊乱，同时应用β-受体阻滞剂和胺碘酮；血流动力学不稳定患者的难治性VT，应考虑使用经皮心脏辅助装置；房颤伴快速心室律致血流动力学损害者，应用DCCV。（2）心原性休克患者的心律失常：强调立即血运重建是首要治疗，不能因处理心律失常而延迟。VT/VF急性期管理包括DCCV、胺碘酮，以及必要时应用利多卡因；对于难治性VT/VF，可选用经皮左心室辅助装置和体外膜式氧合辅助；如果VA持续存在，可选用导管消融术。（3）新发束支阻滞/房室传导障碍的管理：尽早开通梗死相关血管往往足以逆转新发缺血性传导阻滞，尤其伴随下壁心肌梗死的房室阻滞。对于有症状、危及生命、药物治疗和再灌注后不缓解的高度房室阻滞和室内传导阻滞患者，应行临时起搏治疗，永久起搏则适用于心肌梗死急性期后持续存在房室阻滞的患者。
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