子痫前期的非产科并发症汇总上
翻译、编辑：顾乔
摘要
子痫前期是一种多系统妊娠期障碍，仍然是孕产妇和胎儿发病率及死亡率的主要原因。它也是一个被低估的未来心血管、脑血管和肾脏疾病的危险因素，通常发生在妇女的围绝经期间。目前尚不清楚子痫前期是未来心血管、脑血管和肾脏事件的个体危险因素，还是这些疾病的高危女性的早期标志物。心血管疾病和子痫前期的危险因素非常相似，包括:肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗、促炎和高凝状态以及内皮功能障碍。因此，妊娠可能只是心血管改变的一个触发点，只是在子痫前期的发展中表现出来。另一方面,有强有力的证据表明，心血管的变化、内皮、和代谢系统发生产后子痫前期后可能不会完全恢复，可以会是未来疾病的一个原因。尤其是在存在其他代谢危险因素有关时，例如围绝经期。综述介绍了目前短期和长期孕产妇子痫前期的后果，例如：心血管疾病、脑血管事件(可逆性脑后部白质病变综合征和中风)，肾损伤(包括终末期肾病的风险)，肝功能衰竭，凝血障碍(血小板减少症和弥散性血管内凝血)。
前言
大约5-8%的孕妇会患有先兆子痫。根据欧洲心脏学会(ESC)年妊娠期心血管疾病管理高血压的指南，子痫前期定义为妊娠20周后(血压≥/90mmHg)伴有新发的显著性蛋白尿(0.3g/24h)。其他方面，美国妇产科学院(ACOG)诊断子痫前期不需要新发蛋白尿：高血压可伴有下列症状之一：肝肾功能障碍、脑血管或心血管事件、胎儿生长受限(FGR)。早发性子痫前期定义为在妊娠34周之前作为疾病进展，而晚发性子痫前期在妊娠34周或以后作为疾病出现。
筛查对疾病发展机制的了解引导子痫前期临床实践筛选方法的进展。这项筛查是在孕早期进行的，在常规的11-13周超声检查期间进行，包括多普勒评价子宫动脉血流，监测母体血浆PlGF、sFlt-1、sEng、PAPP-A等多种因子的浓度。
孕妇危险因素(子痫前期病史、多胎妊娠、肥胖、黑种人)、超声指标和生化指标对妊娠后期先兆子痫的发生具有积极的预测价值，甚至达到96%左右。有子痫前期高危的患者可以接受阿司匹林预防来降低这种风险。然而在低风险女性未显示出相关性。
子痫前期的流行病学和并发症在发达国家，子痫前期是孕产妇和胎儿发病率和死亡率的主要原因。它造成了大约16-18%的孕产妇围产期死亡和高达40%的胎儿和新生儿死亡。
子痫前期最常见的并发症有:早产、胎儿生长受限(FGR)、胎儿宫内死亡(IUFD)、伴有肝破裂和子痫高危的HELLP综合征。
严重的临床表现常是严重的孕产妇多器官功能障碍的发病，包括：心衰、围生期心肌病、肺水肿、弥散性血管内凝血(DIC)、脑血管事件（可逆性脑后部白质病变综合征和脑卒中)、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭
所有这些并发症(见表1)都可能在分娩数年后的未来对孕产妇健康造成长期影响。
子痫前期的心血管短期和长期并发症子痫前期最常见的心血管并发症有:心力衰竭、围生期心肌病、肺水肿、未来生活心血管风险增加。
妊娠期心血管的适应性改变在正常妊娠期间，心血管系统经历了大量的血流动力学变化，以支持胎儿-胎盘的发育。
妊娠期总体血管外周阻力降低，血压随之下降，其中在妊娠中期(16-20周)下降幅度 。在妊娠头两个月和妊娠20周后的稳定期，心输出量增加30-50%。这是通过增加心率(平均每分钟10次)和增加50%的血浆体积来实现的。这些改变常伴有一过性左心室(LV)偏心肥大，作为体积超载的代偿机制。所有这些变化都能在产后完全恢复。总的来说，孕妇会抱怨容易疲劳、呼吸困难、运动不耐受和水肿。这些症状在怀孕期间很常见，但它们可能掩盖了潜在的左心功能不全的症状。
高血压-目前的治疗选择高血压是子痫前期的重要组成部分，并可引起其他并发症，如心衰、肾功能不全或脑损伤。
妊娠期重度高血压的药物治疗是必要且有益的，而轻中度高血压的药物治疗存在争议。虽然降低血压可能对高血压母亲有益，但降低血压可能损害子宫胎盘灌注和胎儿生长。对轻中度高血压的益处和风险（收缩压为-mmHg和舒张压(DBP)的90-mmHg）抗高血压的治疗仍在讨论中。
目前的ESH/ESC指南建议，对于妊娠期高血压、高血压合并妊娠并伴有子痫前期、或有亚临床器官损伤或妊娠期症状的高血压患者，应在血压为/90mmHg的基础上开始药物治疗。在任何其他情况下，如果SBP≥mmHg或DBP≥95mmHg时再开启药物治疗。
与此相反，ACOG指南推荐：对于有轻度妊娠高血压或先兆子痫且持续收缩压血压低于mmHg或舒张压低于mmHg的孕妇，认为抗高血压药物不应给予。急性发作、收缩期(≥mmHg)或舒张期(≥mg)重度高血压持续超过15分钟或更长时间被认为是紧急情况，需要立即治疗，因为它可以导致中枢神经系统损伤。重要的是要记住，我们的目标不是使血压正常化，而是达到-/90-毫米汞柱的范围，以防止反复、长期暴露于严重收缩期高血压，同时不要引起与子宫胎盘血流减少相关的产科并发症，如胎盘早剥或导致胎儿宫内死亡。
子痫前期心衰与产后心衰在患有子痫前期的妇女中，滋养层对母体螺旋动脉侵袭的不充分会导致母体血管与子宫胎盘循环的形成受损，胎盘血流会表现为高阻力，而低血流量。抗血管生成状态会引起全身血管收缩。与正常妊娠相比，子痫前期患者的血管总阻力和血管僵硬增加，导致母体心脏压力超负荷，导致左室重构和舒张功能障碍。
子痫前期妇女的典型症状是轻度至中度单纯左室舒张功能障碍伴左室向心性肥大。左室重塑是不对称的，主要累及基底与前间隔，是对增加的全身后负荷的反应，目的是使心肌氧需求最小化，保持左室功能。
舒张功能异常也可能在肺水肿的发病机制中起重要作用。它是一种危及生命的疾病，主要发生在产后早期，其特征是血流动力学改变和体液回流。在最近发表的一项研究中，严重子痫前期患者中有9.5%发生肺水肿。
绝大多数子痫前期患者仍保留整体收缩功能。然而，伴有射血分数降低的急性心力衰竭也可能发生，特别是由于出血、颅内出血或药理学药物的不良作用引起的低血容量血症。子痫前期急性心力衰竭的一个罕见原因是与自发性冠状动脉剥离相关的心肌梗死
几项研究评估了胎盘功能受损(如子宫动脉多普勒指数改变)、心血管状况和子痫前期发展之间的关系，结果显示，与胎盘功能不全但左室功能正常的妇女相比，同时存在胎盘功能不全和左室功能不全的妇女更容易发生子痫前期。这说明母体心血管系统对胎盘功能异常的适应能力在子痫前期的发生中起着重要的作用。
围生期心肌病围生期心肌病(PPCM)被欧洲心脏病学会定义为一种心肌病，其特征是射血分数降低(45%)，在妊娠末期或产后四个月内出现患者以前未发现的结构性心脏病。
最近的一项Meta分析对22项有关的研究进行了分析，0例PPCM中有22%的患者出现先兆子痫。
然而，对于PPCM的定义仍存在争议，一些研究者认为妊娠期高血压疾病过程中的充血性心衰不能纳入PPCM的定义。他们称之为妊娠高血压性心力衰竭(HHFP)。
另一方面，最近有人提出PPCM可能与胎盘中sFlt-1的产生有关，如在子痫前期。血清sFlt-1水平不仅在子痫前期患者中升高，在无高血压疾病的PPCM患者中也升高(比对照组高10倍)。在正常妊娠中，sFlt-1血清水平在分娩后48-72小时内恢复到正常水平。而在产后发生PPCM的患者中，sFlt-1的水平在产后4-6周仍然升高，特别是在有先兆子痫的妇女中。
远期心血管风险子痫前期综合征现在被认为是未来心血管疾病的一个危险因素。流行病学研究表明，子痫前期与心力衰竭的风险增加4倍，与冠状动脉疾病的风险增加2倍相关，中风的风险增加2倍相关，晚年死于心血管疾病的风险增加了两倍。
目前尚不清楚子痫前期是未来心血管事件的个体风险因素，还是女性心血管疾病高危物的早期标志物。心血管疾病和子痫前期的危险因素非常相似，包括:肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗、促炎和高凝状态以及内皮功能障碍。因此，妊娠只能是心血管改变的一个触发点，在子痫前期的发展中表现出来。
另一方面，有强有力的证据表明，发生在子痫前期过程中的心血管、内皮和代谢系统的变化可能不会在分娩后完全恢复，并可能成为未来疾病的一个原因。Melchiorre等人发现产后1年有早发先兆子痫的妇女中，70%出现B期(无症状)心衰，40%在分娩后一至两年内出现高血压。在晚发子痫前期的妇女中有很大的不同，只有24%在产后1年出现B期心力衰竭
Irgens等人对在挪威进行了为期13年的跟踪研究，发现子痫前期的发生与心血管相关死亡的风险显著增高有关。关联 的是早发性子痫前期和早产，而有子痫前期的女性与心血管相关的死亡只有轻微的增加，而与中风没有显著的增加。
称为CHAMPS的研究,发表于年,研究万名女性母体胎盘综合症(子痫,妊娠高血压、胎盘早剥、FGR)，平均随访8.7年。其中发现,怀孕伴FGR或死产的患者，心血管疾病的发生风险 。这意味着，即使是典型的子痫前期产科并发症也可能与心血管风险升高有关，而怀孕可以作为一种对心脏和整个心血管系统的“压力测试”。
由于所有这些原因，自年以来，美国心脏协会已将妊娠高血压疾病纳入心血管疾病的主要危险因素，并建议产科医生将患者转诊给初级保健医师或心脏病学家，因为他们需要足够的随访。
ESC在年《欧洲临床心血管疾病预防指南》中建议，有子痫前期和/或妊娠期高血压病史的妇女应定期筛查高血压和糖尿病。
此外，ACOG建议每年对有早产(妊娠少于37周)或有复发性子痫前期病史的妇女的血压、血脂、空腹血糖和体重指数进行评估。
子代患心血管疾病的风险关于子痫前期的心血管并发症，也有证据表明子痫前期母亲的后代心血管风险增加。多项研究表明，孕妇妊娠期高血压疾病与儿童高血压的发展之间存在相关性。
然而，目前还不清楚这种关系是由直接影响、家族聚集风险引起的，还是与宫内生长受限有关。一项关于孕妇高血压对子代影响的病例-对照和队列研究的荟萃分析表明，与血压正常的妇女相比，子子痫前期妇女的子代收缩压和舒张压升高。即使在调整了孕周和出生体重后，男性和女性的差异仍然存在。另一方面，在对母体体重和血压进行调整后，SBP的差异在很大程度上减小。提示母体因素、家族因素和遗传因素对子代血压的影响，有待进一步研究。此外，也有强有力的证据表明子痫前期妇女的女儿和姐妹发生子痫前期的风险增加。
家族聚集共享环境和遗传的因素傅研究提出了一个挑战，未来的研究将继续研究子痫前期妇女后代的心血管风险。
心血管相关前瞻需要注意的是，心血管疾病的风险受生活中出现的许多因素的影响，女性在怀孕和心血管疾病的发展之间存在很大的时间间隔。因此，需要进一步的研究来解释这种联系。这一领域的现有研究大多基于国家医疗注册，因此具有回顾性的特点;在妊娠高血压、先兆子痫的治疗及随访时间上也存在差异。这使得这些研究容易产生偏倚。只有经过精心策划的前瞻性研究，采用标准化的手法，针对有类似危险因素的病人，才能为这方面的研究增加有价值的证据。
（未完待续，明日继续）
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