居民医保门诊特殊疾病相关政策告知书
大厂回族自治县
城乡居民基本医疗保险管理中心
门诊特殊疾病相关政策告知书
尊敬的参保居民：
根据《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（廊政办[]77号）、《廊坊市人力资源和社会保障局关于印发廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》等文件规定，我中心将门诊特殊病相关政策进行了汇总和整理，现告知如下，请您认真阅读：
一、门诊特殊疾病包含病种及享受人群。
门诊特殊疾病（简称门特），是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括门诊大病：尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的；门诊其他特殊疾病：脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫。
正常参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民（即原新农合及城镇居民医保参合参保人员），患有符合门诊特殊病鉴定要求的疾病，可向县城乡居民基本医疗保险管理中心申请鉴定，参保居民可根据患病情况一次申请多个病种，享受多个病种的待遇。
二、门诊特殊疾病待遇水平。
门特分类
包含病种
起付标准
报销比例
年支付限额
门诊大病
尿毒症
元
85%
15万元
血友病、癌症、恶性血液病
75%
10万元
重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗
70%
5万元
门诊其他特殊病
脑血管病后遗症等
60%
元
注：同时患有多个门诊大病，或同时患有门诊大病和门诊其他特殊疾病的，门特病种封顶线累加。在一个参保年度内，门诊特殊疾病报销额与住院医疗费用报销额合并计算，不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。
三、门诊特殊疾病界定标准。
门特分类
病种名称
界定标准
门诊
大病
尿毒症
慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且小球滤过率＜15ml/min。内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项需长期透析治疗的。
血友病
血友病
癌症
癌症
恶性血液病
白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。
重症精神病
精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗，精神状况明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
肝硬化
各种病因导致的肝硬化。
器官移植术后
器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。仅限于使用抗排斥免疫调节剂。
门诊
其他
特殊病
门诊
其他
特殊病
脑血管病后遗症
（有严重功能障碍）
因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
冠心病
冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
慢性心功能不全
因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。
高血压病伴有并发症
临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。
糖尿病伴严重并发症
临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。
慢性肝炎活动期
慢性肝炎活动期。
免疫系统疾病
包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。
贫血性疾病
包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。
精神障碍
精神类疾病明确诊断后经住院治疗，精神症状明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
慢性肾脏病
慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥mg/24h，且血肌酐≥mmoll/L、肾小球滤过率＜59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。
帕金森氏病
即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。
癫痫
二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。
活动性结核病
包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、中枢神经系统结核、骨和关节结核。
小儿脑瘫
12岁周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势、各运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。
四、门诊特殊疾病申报鉴定程序。
（一）申报鉴定方式。
1、随时申报、鉴定病种：“尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、器官移植术后”随时申报、鉴定，通过鉴定的，自申报之日起享受待遇。
2、定期申报、鉴定病种：其他病种每半年申报、鉴定一次，具体申报日期为每年度的4月份和9月份，如通过专家鉴定，自发证之日起且在正常医保待遇期内发生的门诊特殊疾病费用予以报销，发证之前及未在医保待遇期内的门诊特殊疾病费用不予报销。
（二）申报时需要提交的资料：
参保患者根据不同的申报病种，准备相关鉴定所需资料。主要包括：
1、《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》
2、参保患者身份证复印件（或户口本复印件）
3、初次办理申请鉴定的参保居民需提供3张小1寸免冠白底彩色照片（一张贴在申请表上，一张贴在体检表上，第三张请在照片背后署名用于制作门诊特殊病专用证）。
4、近期（3个月内）所申报疾病的诊断证明书原件；
5、住院病历复印件（未住院的准备门诊病历复印件及相关理化检查回报单）；
6、能够明确诊断的相关理化检查（化验、影像等）回报单；
7、部分需要现场体检的病种需要提供现场体检相关检查回报单及《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病现场体检表》；
8、门诊特殊病鉴定需要的其他相关资料。
注：需要现场体检的病种主要有活动性结核病、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、冠心病（未手术治疗的）、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、慢性肾脏病、小儿脑瘫需等，申医院、医院由专家组成员进行现场体检，具体每个病种需要现场检查的项目由专家根据确诊需要确定，其他病种只需要提供资料直接鉴定。专家组名单及现场体医院、医院城乡居民医保办事处咨询。肺结核患者由县疾病预防控制中心负责现场体检，并提供鉴定需要相关就诊资料。
（三）申报鉴定程序。
1、领表填表登记。参保居民可到县城乡居民基本医疗保险管理中心（县人社局办事大厅10号窗口）或就近到我县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构（医院、医院、县疾病预防控制中心、大厂镇卫生院、夏垫中心卫生院、祁各庄中心卫生院、陈府镇卫生院、邵府镇卫生院、王必屯社区卫生服务站）申报登记，并领取《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》、《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病现场体检表》及《门诊特殊病政策告知书》。按照相关要求认真如实填写表格，进行登记。
2、准备鉴定资料。参保居民根据相关要求，针对不同的申报病种，准备相关鉴定所需资料。医院出具的资料要求必须为二级以上医疗机构提供，大厂县域内二级以上医疗机构出具的所有相关理化检医院公章（或诊断专用章）。通过门诊特殊病鉴定的参保患者，体检时按照要求所做检查、化验项目产生的费用可纳入本年度门诊特殊疾病报销范围。
3、提交鉴定资料。参保居民将鉴定所需资料准备齐全后，提交至县城乡居民基本医疗保险管理中心（县人社局办事大厅10号窗口）进行初审。
提交申请鉴定资料相关要求：1、复印件全部采用A4型纸张复印。2、原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4纸张上，不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上，粘贴时应注意内（左）侧应留出2.5cm的装订位置。3、原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能订压字迹。4、原件只有一面有相关内容的，粘贴到A4纸上；原件如果两面都有相关内容的，不能粘贴到A4纸上，只需上交原件即可。5、申请的材料统一用档案袋封装，一个申请居民一个档案袋，档案袋由参保患者自行准备。
4、组织专家组成员对申报资料进行鉴定。对初审资料齐全的，县城乡居民基本医疗保险管理中心将统一组织城乡居民基本医疗保险“医药卫生专家组”专家对提交的资料进行鉴定。没有通过鉴定的，参保居民可以到县城乡居民基本医疗保险管理中心领回相关资料。通过鉴定，纳入门诊特殊病待遇名单的，申报资料建档封存，如有他用请提前进行复印。
5、发放门诊特殊病专用证。通过专家组鉴定的，由县城乡居民基本医疗保险管理中心发放“门诊特殊病专用证”，享受门诊特殊病待遇。
五、年检规定。
活动性结核每2年组织一次年检，其他病种每5年一次年检。年检时按照要求所做检查、化验项目产生的费用，如通过年检可纳入门诊特殊疾病报销范围。
六、医疗费用报销程序。
（一）参保地医院就诊：参保居民就诊时出示门特疾病专用证，告知接诊医生具有门特疾病资格，就诊后直接在医疗机构医保办或结算窗口进行结算。
（二）统筹区域外就诊：参保居民需到统筹区外医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，应当先办理外检外购手续，就诊后，将门诊发票原件、费用清单、处方、检查结果回报单及外检外购备案表、社保卡或廊坊银行卡复印件等一并送城乡居民基本医疗保险管理中心审核报销，在规定时间内，城乡居民医保中心将报销款打入患者提供的银行卡账户。
七、其他注意事项。
1、当年的费用应在当年度末提交，确有困难无法及时提交的，应当在下年度1月底之前上报，逾期不予受理。
2、参保患者在参保地和统筹区域内就诊，医院要求必须为二级以上具有门特定点资格的定点医疗机构。参保患者在参保地医院要医院医院，且为当地非营利性、医保定点医疗机构。医院不符合以上规定的，无法报销。
3、参保患者当年度内报销的医疗费用达到基本医疗最高支付限额，但未达到门特病种支付限额时，未达到门诊特殊疾病病种支付限额部分对应的门诊特殊病范围内发生的费用，计入大病保险合规医疗费用。
4、门诊特殊疾病各病种费用报销范围按市人力资源和劳动社会保障局颁布的病种目录执行。
5、门诊特殊疾病实行医疗保险服务医师制度，门诊特殊疾病参保人在参保地和统筹区域内门特病定点医疗机构就医时应当到指定的定点医疗机构并由医疗保险服务医师处方治疗。
6、门诊特殊疾病参保人应本着节约原则，按需治疗。诊疗项目、携药量不得超过1个月（药品最小包装超过规定天数的除外），不得超量、重复带药。否则不予报销。
如有疑问请拨打县城乡居民基本医疗保险管理中心咨询电话-/。
