谈虎色变丨冠状动脉分叉病变

冠状动脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支、对角支、回旋支、钝缘支、右冠状动脉远端分叉和左主干分叉病变，占所有经皮冠状动脉介入术的15%~20%，是冠状动脉介入治疗的难点。

分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布，较常应用的有Duke分型、Lefèvre分型、Safian分型。另外还有Medina分型、Movahed分型和陈氏分型。

1.Duke分型

分为A-F型。A型：病变只涉及主支近侧；B型：只累及分叉后的主支；C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及；D型：最常见，占40%，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形；E型：只累及分支；F型：累及主支近侧和分支开口处。

2.Lefèvre分型

分为1-4，4a，4b六型。1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口；2型：累及主支，但未累及分支开口；3型：病变位于主支的分叉近侧；4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧；4a型：是病变累及主支的分叉远侧；4b型：是病变累及分支开口处。

3.Safian分型

主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型，分为Ⅰ型（A、B）、Ⅱ型（A、B）、Ⅲ型（A、B）和Ⅳ型，共7型。

4.Medina分型

依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧（PMV）和分支（SB）有病变，主支远侧（DMV）无病变。这种方法简单易记被多数人采用。

5.Movahed分型

以B、C（N、S、L）、1M（1S、2）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表示。这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法（表1），考虑了斑块的位置分布大小、血管大小、夹角大小、病变特征等因素，在决定用一个或两个支架技术时是非常重要的。

表1Movahed分型（B为分叉病变）

6.陈氏分型

我国陈纪林教授根据分叉病变的分支开口是否有严重狭窄而进行分型。凡分支开口有严重狭窄（≥50%）的分叉病变均为Ⅰ型。Ⅰ型中，根据主支病变和分支开口的关系分５个亚型：主支病变横跨分支开口为Ⅰa型，主支病变位于分支开口的上、下、左、右分别为Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd和Ⅰe。如分支开口无狭窄或狭窄≤50%则均为Ⅱ型，Ⅱ型也分５种亚型（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd和Ⅱe），主支病变和分支开口的关系及规律性同Ⅰ型。如分支开口有严重狭窄，而主支无狭窄或仅轻微病变，则为Ⅲ型。

对于分叉病变介入治疗，其问题有：（1）分支血管闭塞。术中不安全；（2）支架急性、亚急性和晚期血栓，术后不安全；（3）再狭窄率高，影响疗效。因此,需首先解决的问题是分支闭塞和支架内血栓，前者是策略问题，后者是技术问题。

基本策略：（1）单支架技术，即只在主支植入支架，而边支使用边支导丝保护或者边支球囊扩张。包括双球囊对吻技术，即主支血管和侧支血管两个球囊同时扩张，防止了斑块向侧支的移动，有分支闭塞风险；（2）双支架技术，即在主支及较大的侧支分别植入支架的双支架技术。包括:T-支架、crush技术、裙裤技术、支架对吻技术、V支架和Y支架植入术。无分支闭塞风险，然技术难度较大，事先确定策略最重要。

双支架策略及术式详情，如下：

1.T支架技术

（1）标准T支架技术

（2）ModifiedT技术

2.裙裤技术（Culotte技术）

3.Crush技术

（1）标准Crush技术

（2）StepCrush技术

（3）ReverseCrush技术

（4）DKCrush技术

4.V支架技术

5.Y支架技术

近来有研究表明，冠状动脉分叉病变的处理原则宜遵循“越简单越好”的原则。国外最新研究发现，拘禁球囊技术（jailedballoon）较传统的技术操作简单，可明显减少边支丢失，增加手术安全性。

总之，分叉病变始终是PCI的一个难题,到目前为止,还有许多问题需要回答,在做分叉病变PCI时,应引起介入医生的高度重视,尽量提高介入操作的有效性和安全性。

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