病例分享反复胸痛的真相

参赛选手：医院张昆医生

张昆医师

病例简介

现病史

患者4-5年前无明显诱因下出现左侧胸痛，心前区为主，疼痛不剧烈，能忍，数分钟可自行缓解，一直未重视未诊治，近4-5年来每年类似症状发作1-2次，今年发作频率较前增多。4-5天前再发左侧胸痛，心前区为主，具体性质描述不详，未向他处反射，疼痛剧烈时有大汗淋漓，伴恶心呕吐，伴左肩部酸胀不适，持续半小时至1小时方能缓解，无头晕黑矇，无畏寒发热，无心悸心慌，无腹胀腹痛，至本院急诊就诊，查心电图提示窦性心动过缓，床旁肌钙蛋白I0.ng/mL↑，考虑“急性冠脉综合征”，予硝酸异山梨酯注射液扩张冠状动脉、改善心肌供血等处理，为进一步诊治，急诊拟“胸痛”收住入院。

既往史和个人史

否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史。否认食物及药物过敏史，无重大外伤、手术史，否认输血史。

辅助检查

心电图提示ST-T改变。

初步诊断

急性冠脉综合征

诊疗经过

入院治疗

予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷双联抗血小板治疗，他汀稳定斑块，硝酸异山梨酯注射液、麝香保心丸改善心肌供血及对症支持等治疗。

病情变化

入院后第二天清晨及第三天夜间胸痛再发。

用药调整

加用尼可地尔加强扩血管。

出院治疗方案

阿司匹林mgpoqd

氯吡格雷75mgpoqd

阿托伐他汀20mgpoqd

尼可地尔片5mgpotid

麝香保心丸2粒potid

泮托拉唑肠溶片40mgpoqd

诊疗体会/临床思辨

冠状动脉痉挛（CAS）是冠状动脉舒缩功能异常而导致血管部分或完全堵塞的病理生理状态[1]。因其发生部位及严重程度不同可诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常，甚至猝死等。此病例于年.8.月19日通过完善冠脉造影：结果显示：右冠状动脉：右冠优势型，右冠可见斑块，后降支近段40%狭窄病变。左冠状动脉：左主干未见明显狭窄，前降支可见斑块，远段约20%-30%狭窄病变；回旋支偏小，未见明显狭窄病变。冠脉造影未提示明显狭窄病变。但患者胸痛发作时ST-T改变明显（缺血心电图明确），初步诊断为冠状动脉痉挛。此次诊治给我的体会是需要密切观察患者疾病变化，做出准确判断，才能给出合理的治疗方案。戒烟和钙离子通道阻滞剂是CAS的治疗基石，急性期使用短效硝酸酯类药物可迅速缓解CAS，同时可有效预防心血管事件的发作，但长期使用长效硝酸酯类药物仍有争议，建议在长期服用长效硝酸酯类药物的同时可以考虑与中成药的联合使用（如联合使用麝香保心丸，可以减少硝酸酯类药物的使用量，同时可以有效预防心血管事件的发作，而且可以减少不良反应的发生率）；使用他汀类药物及Rho激酶抑制剂也可以改善患者症状及预后；目前对于抗血小板药物及β受体阻滞剂仍有一定争议。大部分患者经药物治疗后反应良好，仍有少数患者反应不佳，对这类患者可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及交感神经切除术；对于伴有恶性心律失常的患者可考虑性体内转复除颤器（ICD）植入。通常来说，CAS患者的长期预后很好，但仍有患者可能出现反复心绞痛，主要心脏事件的发生率增加包括急性心肌梗死（如冠状动脉非阻塞型心肌梗死）和心源性猝死。

[1]赵春轶.冠状动脉痉挛综合征研究进展综述.现代医药卫生,,36(13):-.

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