红河州城乡居民基本医疗保险门诊慢性病准入
红河州城乡居民基本医疗保险门诊慢性病准入标准、用药范围及复审时间
1
慢性肾炎（含肾病综合症）
准入标准
1.有半年以上因本病在二级以上(含二级）医院的住院史，提供“住院病案首页”、“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；
2.提供医院（含二级）门诊就诊记录至少3次；
3.慢性肾炎提供以下全部实验室诊断结果：
①尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5个/HP或尿中畸形红细胞＞个/ml或见管型；②贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；③双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。
4.肾病综合症提供以下全部实验室诊断结果：
①大量蛋白尿；②低蛋白血症，可伴有血脂升高。
审核标准：慢性肾炎具备1、2、3条；
肾病综合症具备1、2、4条。
门诊用药及治疗范围
(1)《用药支付范围》西药部分
3.1.3其他（限）
8.2肾上腺皮质激素类药物
9.1免疫抑制药物
16循环系统药物(除外16.1强心药物，16.2抗心律失常药物)
17.1利尿药物
18.2.1抗凝血药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.9扶正剂
1.16祛湿剂（限1.16.5消肿利水剂，1.16.6清热通淋剂，1.16.8扶正祛湿剂）
3.2肿瘤辅助用药（限）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
三年复审
1.提供近半年内由二级以上（含二级）医院出具的“病情诊断证明书”；近半年内的3次及以上门诊就诊记录、用药记录。
2.提供近半年内的尿常规、血常规、血沉、肾功、双肾B超等实验室诊断结果符合本病。
2
肺心病、慢性阻塞性肺疾病
准入标准
1.有因本病在二级以上（含二级）医院住院史，提供“住院病案首页”、“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；住院病历中有“慢性咳嗽、咯痰、气喘病史在两年以上，慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变”的记录；
2.肺功能检查：FEV1/FVC〈70%，FEV1〈80%预计值；
3.X线、心电图、CT等检查有相应病变（肺性P波，右心室肥大，肺动脉增宽，右心房肥大，肺动脉干扩张等）。
审核标准：肺心病具备1、3条；慢性阻塞性肺疾病具备1、2条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌素药物，1.4抗真菌药物，1.5.1广谱类药物） 8.5.1胰岛素
9.2.4生物反应调节药物
14呼吸系统药物
16循环系统药物（限16.1强心药物，16.2抗心律失常药物，16.6作用于α受体的药物，16.10抗休克血管活性药物）
17.1利尿药物
18.3抗贫血药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9扶正剂
1.12祛瘀剂
3.2肿瘤辅助用药（限）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
3
慢性活动性肝炎
准入标准
1．有半年以上在二级以上（含二级）医院专科（感染科)医院的住院史，提供“住院病案首页”、“出院小结”复印件（加盖病案专用章），并有“慢性活动性肝炎”的病情诊断证明书；
2．提供近半年内HBV-DNA定量检测结果≥U/ml的检验报告,以及近医院或医院感染科的门诊抗病毒治疗的用药记录（至少3次）；
3．有以下诊断肝功能异常报告（至少具备6项）：ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白A/G比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素升高，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月，肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上，相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。
审核标准：同时具备1、2、3条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
1.5抗病毒药物
6维生素及矿物质缺乏症用药物
8.2肾上腺皮质激素类药物
9.1免疫抑制药物
9.2生物反应调节药物
15.10肝病辅助治疗药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.4.3.2清肝解毒剂
1.4.3.3清肝胆湿热剂
1.9.3.3滋补肝肾剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
三年复审
1.提供近一年内的三次门诊就诊记录或用药记录。
2.提供近半年内的相关检查结果：乙肝表面抗原转阴即停止享受待遇；表面抗原阳性但DNA定量U/ml、转氨酶正常也停止享受待遇。
4
精神分裂症及双相情感障碍症
准入标准
1．有近医院或医院精神科的住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）及“病情诊断证明书”；
2．提供近半年的服药记录（门诊病历复印件）。
审核标准：同时具备1、2条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
11.1.3吩噻嗪类药物
11.1.5哌啶类药物
12.1.2抗胆碱类药物
12.3抗癫痫药物
12.7镇静催眠药物
13治疗精神障碍药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.10安神剂
1.12.10祛瘀化痰剂
1.15.5化瘀祛风剂
1.15.6养血祛风剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
5
冠心病
准入标准
1.有近两年内因“冠心病”在二级以上（含二级）医院住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；
2.有冠状动脉支架植入史，提供手术记录；
3.冠状动脉造影、冠脉CT检查报告提示冠状动脉动脉狭窄≥70%；或者年龄≥70岁的，冠脉狭窄度≥50%即可办理；
4.有心肌梗死的病历记录，同时具备以下三条：a.有典型的心绞痛症状；b.心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）至少一项结果异常；c.3次不同时间心电图报告明确诊断心肌梗塞或运动试验阳性；
审核标准：具备1条，加2、3、4中的任意一条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
8.5.1胰岛素
13.2抗焦虑药物
16循环系统用药
18.2.1.2其他（限）
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.9扶正剂
1.10安神剂
1.12祛瘀剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
6
糖尿病
准入标准
1．有二年以上因患“糖尿病”在二级以上（含二级）医院住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）和近半年来使用降糖药或胰岛素的用药记录至少三次；
2．有近半年内不同时间的血糖化验异常结果（餐后血糖值≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L）各两次；
审核标准：具备1、2条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌素药物，1.4抗真菌药物，1.5.1广谱类药物）
8.5胰岛素及其他影响血糖的药物
12.9其他（限）
15.4胃动力药物
15.7泻药
16.11调血脂药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
20.1皮肤科外用药物
20.2眼科用药（限、）
《用药支付范围》中成药部分：
1.9扶正剂
1.10安神剂
1.12.8化瘀通脉剂
1.15.7祛风通络剂
1.16.8扶正祛湿剂（限）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
7
支气管扩张
（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）
准入标准
A.支气管扩张
1.有两年以上因本病在二级以上（含二级）医院住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；
2.胸部CT或HRCT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；
3.近两年的病程（有咳嗽、咳脓痰或反复咯血等症状），提供近期连续三个月以上的门诊服药记录至少三次。
审核标准：同时具备1、2、3条。
B.支气管哮喘（婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）
1.有近一年因本病在二级以上（含二级）医院住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；或一年内两次以上门诊急诊治疗史（有反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关），提供门诊急诊病历和诊疗记录；
2.提供至少一项检查报告：支气管激发试验（或运动激发实验）阳性，支气管舒张试验阳性，昼夜PEF（最高呼气流量）变异率≥20％。
审核标准：同时具备1、2两条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.4抗真菌药物，1.5抗病毒药物）
5.3.2其他辅助药物（限）
8.2肾上腺皮质激素类药物
11抗变态反应药物
14呼吸系统药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.1解表剂
1.4清热剂
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9扶正剂
1.10.5重镇安神剂（限）
3.2肿瘤辅助用药（限）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
8
甲状腺功能亢进
准入标准
1.有两年以上因本病或患有其他引起甲状腺功能异常的基础性疾病在二级以上(含二级）医院住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）,提供主治医师出具的需要长期服用调节甲状腺功能药物的“病情诊断证明书”；
2.提供近半年内连续服用调节甲状腺功能的用药记录(至少3次）；
3.同位素扫描或甲状腺功能检测（如:血清总甲状腺素TT4、游离甲状腺素FT4、总三碘甲腺原氨酸TT3、游离三碘甲腺原氨酸FT3,促甲状腺激素TSH、I摄取率）其中一项异常的化验单记录。
审核标准：同时具备1、2、3条。
门诊用药及治疗范围
(1)《用药支付范围》西药部分：
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.6甲状腺激素及抗甲状腺药物
16.5β受体阻滞药物
16.11调血脂药物
17.1利尿药物
18.3抗贫血药物
18.4升白细胞药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.9扶正剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
三年复审
提供近半年内由二级以上（含二级）医院出具的“病情诊断证明书”；
近半年内的门诊就诊记录、连续用药记录至少三次。
9
甲状腺功能减退
准入标准
1.有两年以上因本病或患有其他引起甲状腺功能异常的基础性疾病在二级以上(含二级）医院住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；行“双侧甲状腺切除术”的提供“手术记录”并提供主治医师出具的需要长期服用调节甲状腺功能药物的“病情诊断证明书”。
2.提供近半年内连续服用调节甲状腺功能的用药记录(至少3次）；
3.同位素扫描或甲状腺功能检测（如:血清总甲状腺素TT4、游离甲状腺素FT4、总三碘甲腺原氨酸TT3、游离三碘甲腺原氨酸FT3,促甲状腺激素TSH、I摄取率）其中一项异常的化验单记录。
审核标准：同时具备1、2、3条。
门诊用药及治疗范围
(1)《用药支付范围》西药部分：
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.6甲状腺激素及抗甲状腺药物
16.5β受体阻滞药物
16.11调血脂药物
17.1利尿药物
18.3抗贫血药物
18.4升白细胞药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.9扶正剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
三年复审
提供近半年内由二级以上（含二级）医院出具的“病情诊断证明书”；
近半年内的门诊就诊记录、连续用药记录至少三次。
10
癫痫
准入标准
1．有二级以上（含二级）医院专科诊断“癫痫”的住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）和“诊断证明书”；
2．近半年的服抗癫痫药物记录至少3次，提供门诊病历或处方复印件；
3．脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。
审核标准：具备1、2、3条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
12.3抗癫痫药物
12.4脑血管病用药物
12.7镇静催眠药物
13.2抗焦虑药物
13.3抗郁抑药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.10安神剂
1.12祛瘀剂
1.15治风剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
11
原发或继发性3级高血压
准入标准
1．有两年以上因“3级高血压”在二级以上（含二级）医院的住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；
2.提供24小时动态血压或住院病历中的血压记录：收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg；
3.近半年内连续服用降压药物的门诊用药记录至少三次，提供门诊病历或处方复印件；
4.辅助检查有以下靶器官损伤的阳性检查结果至少一项：
（1）超声心动图报告：左房≥35mm和/或室间隔厚度≥14mm；
（2）CT或MRI检查有“脑出血”或“脑梗死”；
（3）超声或放射学检查提示有动脉粥样硬化斑块形成；
（4）尿液或血液检验有肾功异常：微量蛋白尿和/或血浆肌酐浓度升高umol/L（1.2mg/dl)；
5．眼底动脉改变Ⅱ级以上。
审核标准：同时具备1、2、3、4、5条。
门诊用药及治疗范围
(1)《用药支付范围》西药部分：
12.4脑血管病用药物
16循环系统药物
17.1利尿药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
(2)《用药支付范围》中成药部分：
1.9.8益气复脉剂
1.12祛瘀剂
1.15治风剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
12
心力衰竭
准入标准
1．有一次以上因本病在二级以上（含二级）医院的住院史，心功能衰竭Ⅱ度及以上，包括各种原因引起的左、右心衰或全心衰，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；
2．提供病历记录：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状；有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等症状或体征至少具备3项；
3．X线或心电图、超声心动图检查有心脏病变的报告（心律失常，心脏扩大，肺动脉增宽，肺性P波等）。
审核标准：同时具备1、2、3条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.4抗真菌药物，1.5.1广谱类，1.6其他抗菌药物）
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.5.1胰岛素（限）
14呼吸系统药物
16循环系统药物
17.1利尿药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9扶正剂
1.12祛瘀剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免予复审
13
脑血管意外
（脑出血、脑栓塞、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）
准入标准
1.有一次在二级以上（含二级）医院因本病住院病史，发病半年以上，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；
2.有最近一年内的CT或MRI检查异常的报告；
3、发病留有后遗症，提供近一年内的以下资料至少具备3项：肢体功能明显障碍、单侧肌力Ⅳ级及以下，语言障碍、吐字不清或智力障碍、排尿排便障碍、认知障碍（长谷川痴呆量表评分＜20分，Hachinski量表＞3分，MMse量表＜24分）；
4、外伤性脑出血、酒精性脑病除外。
审核标准：同时具备1、2、3、4条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
12.3抗癫痫药物
12.4脑血管病用药物
12.6中枢兴奋药物
12.9其他
13.2抗焦虑药物
13.3抗郁抑药物
16.4钙拮抗药物
16.7血管紧张素转换酶抑制药物
16.8血管紧张素II受体拮抗药物
16.11调血脂药物
18.5抗血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.10安神剂
1.12祛瘀剂
1.15治风剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免予复审
14
活动性结核病
准入标准
1．病原学诊断（痰结核菌检查-涂片或培养结果阳性）；
2．影像学检查（X线和/或CT诊断），提示有活动性结核病病灶；
3．提供近半年内服用抗结核病药物的记录至少三次。
审核标准：同时具备1、2、3条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
1.2.2喹诺酮类药物
1.3.1抗结核病类药物
1.4抗真菌药物
1.5.1广谱类药物
6维生素及矿物质缺乏症用药物
14呼吸系统药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.6化痰、止咳、平喘剂
1.9.3.2滋补心肺剂
3.2肿瘤辅助用药（限）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
按专家时间评审
15
类风湿性关节炎
（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）
准入标准
1.有因本病在二级以上（含二级）医院住院史，提供“病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；
2.“类风湿性关节炎”须提供以下至少四条病历资料：①晨僵至少一小时（≥6周）；②3个或3个以上的关节肿（≥6周）；③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）；⑤皮下结节；⑥手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；⑦类风湿因子阳性（滴度1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。
3.“幼年特发性关节炎”须提供以下至少四条病历资料：①大关节如膝、腕、肘和踝关节等受累，对称性或非对称性；②弛张型高热伴类风湿皮疹；③腕、掌指关节或近端指间关节肿；④脊柱的骨突关节炎；⑤颞颌关节炎；⑥发热、乏力、厌食、体重下降及生长发育迟缓；⑦实验室检查：类风湿因子阳性（滴度1:32），抗核抗体（ANA）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。
4.“幼年性皮肌炎”须提供以下至少四条病历资料：①横纹肌和皮肤的急性或慢性的非化脓性炎症，病变肌肉呈对称分布，近端肌明显，受累肌肉偶呈水肿样，肌力减退，重症累及肢体远端肌肉；②不同程度的闭塞性血管病，晚期发生钙化；③面部表情少、眼睑外翻；④皮疹Gottron斑甲皱皮下钙化和皮肤溃疡；⑤肌肉萎缩和关节挛缩；⑥消化道症状有口咽部溃疡、全腹痛、黑粪，偶有呕血，黄疸、脾肿大、肝大和肝功能异常、淋巴结肿大、雷诺现象，累及心、肺、泌尿生殖系统和中枢神经系统等；⑦实验室检查：抗核抗体（ANA)阳性；⑧辅助检查：X线检查骨关节周围有钙化，或弥漫性软组织及皮肤钙化；肌电图异常。
审核标准：
“类风湿性关节炎”具备1、2条；
“幼年特发性关节炎”具备1、3条；
“幼年性皮肌炎"具备1、4条。
门诊用药及治疗范围
（1）《用药支付范围》西药部分：
3解热镇痛及非甾体抗炎药物
8.2肾上腺皮质激素类药物
9.1免疫抑制药物
15.1.1抗酸药物及胃粘膜保护药物
15.1.2.2质子泵抑制药物
15.13其他消化系统药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《用药支付范围》中成药部分：
1.16祛湿剂（限1.16.2清热除湿剂，1.16.3祛风除湿剂，1.16.8扶正祛湿剂）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间及标准
免于复审
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