院士笔谈2016中国经皮冠状动脉介入治疗
中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读
韩雅玲
医院全军心血管病研究所心血管内科
关键词：冠心病；经皮冠状动脉介入；指南；中国
[中图分类号]R.[文献标识码]A
随着技术和器械的不断进步，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）已成为冠心病治疗的重要手段。我国上一次更新PCI指南是在年[1]，距今已4年。在这期间，PCI及其相关领域积累了大量新的循证医学证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会邀请位著名专家组成专家组，对PCI指南进行了更新和修订[2]。本次修订充分查阅了最新临床研究，特别是来自中国人群的大型随机临床试验结果（共引用了31篇中国医生主持完成的研究及指南的文献）；参考了美国心脏病学学院/美国心脏协会（ACC/AHA）及欧洲心脏病协会（ESC）等权威学术组织发布的最新相关指南[3-9]，紧密结合我国国情及临床实践，对近年PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面的总结，并给出了具体的建议。本文就该指南所推荐的一些新的、重要的观点总结如下。
1.首次提出建立质量控制体系
强调对所有中心及术者的手术结局和质量进行回顾性分析，引入风险调控机制和外部监督机制，并对介入中心的资质提出了具体的要求。这些举措将有利医院存在的PCI质量低下和（或）过度医疗问题，推进全国性PCI大数据的整合与分析，并最终提高全国PCI质量。
2.风险评分的应用推荐发生重要改变
由于EuroSCORE评分过高地估计血运重建死亡风险，在新指南中已不建议继续使用；推荐改用EuroSCOREⅡ评分来评估院内病死率。EuroSCOREⅡ评分包括了如下18项临床因素：年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、加拿大心血管病学学会心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术。对于PCI和冠状动脉旁路移植术（CABG）双适应证且预计外科手术死亡率低时，仍可沿用旧版指南中推荐的SYNTAX评分，评估1年以上的主要不良心脑血管事件（MACCE）风险，且推荐类别升高至Ⅰ类推荐。根据近年来的国内外证据，新指南推荐使用SYNTAXⅡ评分来评估4年病死率，推荐类别为Ⅱa。与SYNTAX评分相比，SYNTAXⅡ评分更加注意临床危险因素的作用，其病变因素由11项增至12项（增加的1项为无保护左主干病变）；同时，增加了年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病6项临床因素。
3.血运重建策略的重大更新
具体包括：（1）在稳定性冠心病血运重建策略选择方面，由于药物洗脱支架的广泛应用显著降低了PCI后长期不良事件发生率，新指南提高了中低危病变行PCI治疗的推荐等级，并建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为治疗决策的依据：①对于存在前降支近端病变的单、双支病变，PCI治疗的推荐等级由原来的（Ⅱa，B）分别提升至（Ⅰ，A）和（Ⅰ，C），与冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）相当；②对SYNTAX评分≤22分的低危左主干和3支病变，PCI治疗的推荐等级由原来的（Ⅱa，B）提升至（Ⅰ，B），与CABG相当；③对SYNTAX评分22～32分的中危左主干病变，PCI治疗的推荐等级由原来的倾向于无效（Ⅱb，B）提升至倾向于有效（Ⅱa，B）；④但对于SYNTAX评分＞22分的高危3支病变以及评分＞32分的高危左主干病变，仍推荐行CABG。（2）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-STsegmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）患者，新指南首次提出将高敏肌钙蛋白作为早期诊断依据之一（Ⅰ，A），并延续原版内容继续推荐根据GRACE评分进行危险分层，以决定治疗策略。新指南进一步细化了6种需要在2h内进行紧急冠状动脉造影的极高危人群（包括血流动力学不稳定或心原性休克，顽固性心绞痛，危及生命的心律失常或心脏骤停，心肌梗死机械性并发症，急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变，再发心电图ST-T动态演变、尤其是伴有间歇性ST段抬高），并将对其紧急冠脉造影的推荐等级从（Ⅱa，C）提升至（Ⅰ，C）。（3）在ST段抬高心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者的PCI治疗推荐方面，新指南主要更新了3点：①关于是否干预非犯罪血管。鉴于—年间4项随机对照研究的有利结果，年ACC、AHA、SCAI三大学会在更新STEMI指南时，把非梗死相关动脉PCI的推荐等级从原来的Ⅲ类更改为Ⅱb类，并将其应用范围扩大为急诊PCI时或择期分期手术时完成。本次中国PCI指南采纳了美国指南中这一新观点：多支病变的STEMI患者在血流动力学稳定下可考虑实施非梗死动脉PCI，可与直接PCI同时或择期完成，推荐类别分别是（Ⅱb，B）和（Ⅱa，B）。②对溶栓失败的患者行补救PCI的推荐类别从（Ⅱa，A）升高至（Ⅰ，A）。③增加了对于STEMI患者直接PCI术中使用血栓抽吸装置的观点。基于TOTAL等试验的结果，不推荐直接PCI前进行常规冠脉内手动血栓抽吸（Ⅲ，A），此方面与去年美国ACC、AHA、SCAI三大学会对STEMI指南的更新是一致的；但是新指南指出，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可应用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（Ⅱb，C）。
4.PCI术中操作及并发症防治的推荐更新
新指南根据目前国内外研究进展，对血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）、血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）及光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）进行了描述，扩大了IVUS和FFR的适应证，部分推荐类别有所提升，增加了对OCT的推荐内容。在支架选择方面，新指南明确推荐在PCI临床实践中应用新一代的药物洗脱支架（drugelutingstent，DES），给予Ⅰ类推荐应用的4种临床情况包括：NSTE-ACS、STEMI直接PCI、冠心病合并糖尿病以及冠心病合并慢性肾脏疾病。明确推荐新一代DES应当用于以下病变适应证：开口处病变（Ⅱa，B），静脉桥血管PCI（Ⅰ，A），支架内再狭窄病变（Ⅰ，A），左主干分叉病变和慢性完全闭塞病变应当优先考虑。同时指出，完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向。首次明确药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄应作为（Ⅰ，A）适应证。
在PCI主要并发症防治措施部分，新指南详细论述了急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症以及对比剂导致的急性肾损伤（contrastinducedacutekidneyinjury，CIAKI）8种主要并发症的防治措施，其中，根据国内多中心、大样本TRACK-D研究结果[10]，将他汀作为预防CIAKI的有效措施之一。
5.PCI围术期抗栓策略的重大更新
基于PLATO等研究的证据，新指南建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，首选替格瑞洛，对NSTE-ACS患者的证据水平从原版的C升高到了新版的B。对以往临床抗栓治疗决策比较困难的急性冠状动综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）８种特殊人群患者，如糖尿病、慢性肾病、复杂冠状动脉病变、拟接受非心脏外科手术、CYP2C19慢代谢型及高残余血小板反应性或正在口服抗凝药物、房颤合并高出血评分或高血栓栓塞评分的患者，新指南也给出了相对具体的治疗推荐。关于双联抗血小板（简称“双抗”）应用的持续时间，上一版指南推荐置入DES的患者均接受双抗治疗至少12个月（Ⅰ，B）。在新版指南中，推荐对稳定冠心病患者双抗持续时间缩短为6个月；对其中高出血风险患者可考虑短于6个月；对高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES置入后双抗可缩短至1～3个月。但新指南对ACS患者仍推荐至少12个月双抗，除非存在禁忌证。在抗凝治疗方面，新增了对稳定冠心病高出血风险患者使用比伐芦定的推荐（Ⅱa，A）。基于国内多中心、大样本、随机对照BRIGHT研究及国外相关证据结果[11]，新指南提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4h的新方案。对ACS患者PCI术中抗凝，比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高至A。
6.其他围术期药物治疗及术后管理
新指南进一步强调PCI术后控制危险因素，进行康复及药物治疗等二级预防措施，对于改善其预后的重要性。分别针对康复治疗、调脂治疗、冠心病合并高血压、糖尿病、心力衰竭以及ACS后患者的管理给出了具体推荐。推荐ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主，结合合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗的心脏康复治疗5大处方（Ⅱa，A）。关于他汀类药物的使用，首次推荐不论何种类型冠心病患者，均应长期服用他汀类药物，使LDL-C＜1.8mmol/L（Ⅰ，A）；但是，根据亚洲及我国的研究结果，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量的他汀类药物。新指南强调了PCI术后随访的重要性，并在随访时间、内容、方式方面给出了具体的建议。如指出对高危患者（如无保护左主干狭窄），PCI后无论有无症状，术后3～12个月应进行复查冠状动脉造影（Ⅱb，C）。
综上所述，新指南遵循新的临床证据和技术实践的发展，提出许多PCI治疗领域的新观点和更加具体的实施方法，希望我们在临床实践中提高重视并加以应用，使接受PCI治疗的冠心病患者最大获益。
参考文献：
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(简本)[J].中华心血管病杂志,,40(4):-.
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,44(5):-.
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（收稿日期：-05-10）
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