心功能不全患者冠状动脉介入治疗处理的原则
经冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者中存在相当比例的心功能不全患者，PCI术是否有益于患者,即冠心病伴左心功能不全患者PCI术的风险/效益比，始终是一个无定论的问题。有文献显示对较低EF值的心功能不全患者行PCI术十分安全且MACE可以接受，以往的大量研究也证实越高危的患者在血运重建中的获益越大。本文就目前的共识及临床经验来阐述冠心病合并心功能不全患者行PCI术的原则与策略。
不同类型冠心病患者合并心功能不全时的处理策略一、合并心功能不全的稳定性心绞痛患者
对于怀疑冠心病进行选择性冠脉造影的稳定性心绞痛患者，已经规范足量药物治疗后如果仍存在心功能不全征象，提示可能存在不良预后，强烈建议应进行进一步的血运重建策略，并进行更加强化的药物治疗以改善血流动力学指标和预后。
二、合并心功能不全患者的不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者
首先需要评估这些患者静息时的心功能，将既往曾经有过失代偿性心力衰竭史的患者定为高危患者，需要优化药物治疗尽快稳定患者的状况，目标是尽早进行冠脉造影和必要的血运重建，以期待获得良好预后。
三、合并心功能不全的急性ST段抬高心肌梗死患者
已有足够资料证实在急性心肌梗死之后进行血运重建可以明显改善同时伴有心功能不全患者的生存预后，应尽可能在稳定患者情况后立即将患者送入导管室，对于特别危重的患者还需要考虑是否需要各种辅助装置（主动脉内球囊反搏术IABP和其他）。
心功能不全患者介入治疗1术前准备1.检测存活心肌可以用于筛查在血运重建中可能获益的人群。术前尽可能对心肌存活性作出评价，亦即血管成形术能够挽救那些存活但缺血的心肌，从而改善左心室功能，根据存活心肌存在的部位推断靶血管靶病变来进行合理的血管成形术。
2.考虑到经皮血管成形术的不完全血运重建特点，对适合外科手术的患者应尽量推荐外科治疗。
3.术者在术前一定要亲自查看患者，了解患者总体情况，注意患者是否能够平卧，肺部有无湿性啰音，下肢是否水肿，一般要求心力衰竭控制良好的情况下进行冠状动脉造影和介入治疗。
4.做好辅助循环的准备，备好相应器械。
2治疗策略尽量减少球囊扩张时间，对此类患者球囊反复扩张时所造成的短暂心肌缺血，亦可导致心功能迅速恶化，甚至循环衰竭，若发生手术急性或亚急性血管闭塞，患者多难以存活。
对于病变解剖清晰无明显钙化的短的病变，可选择直接支架植入，减少心肌缺血时间及造影剂用量，否则应采用小球囊、低压力轻柔预扩张病变，以进一步了解病变特点，及远端血管情况，决定支架植入的大小、长度等。
对多支血管病变者，应首选处理术前确定的支配缺血的存活心肌的靶血管、靶病变，若有多支靶血管者应尽量分期进行，不宜一次完成，以减少造影剂用量，并减少严重并发症的发生率。
心功能不全患者的介入治疗，应首选股动脉径路，方便操作，器械选择的余地大，但如果患者不能平卧，而术者经验较丰富时，可酌情选择桡动脉径路。
3循环辅助装置的准备及应用冠心病合并心功能不全患者，PCI术中是否需要机械循环支持系统需要患者的临床特征和冠状动脉造影特点来评价。可能需要循环辅助装置支持进行PCI的条件有：靶血管支配较多的存活心肌；左室射血分数＜40％；心源性休克和多支血管病变。心脏辅助装置主动脉内球囊反搏术（IABP）可增加心输出量，减少心肌耗氧量，心肺支持，允许心脏获得短暂“休息”，对高危患者应做好应用准备。
总之，对于合并心功能不全的冠心病患者，在施行PCI术之前，应注意到可能出现的相关并发症，选择合适的策略，权衡PCI术可能带给患者的获益/风险比，积极与患者及其家属进行沟通，减少不必要的风险。
摘自：心血管网
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