霍勇：阿司匹林在急性冠状动脉综合征中的应
霍勇：阿司匹林在急性冠状动脉综合征中的应
急性冠状动脉综合征(ACS)是一组包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛的临床综合征，严重威逼患者健康及生命。抗血小板与抗栓医治是ACS患者的重要医治手段。
目前在心血管病医治中使用最早、最广泛的抗血小板药物阿司匹林在ACS的医治中具有举足轻重的地位。
虽然近年来有研究证实新型抗血小板药物对ACS的医治也有明显疗效，新型抗血小板药物在指南中的推荐地位也在上升，但阿司匹林始终是ACS患者医治的基石。以下将针对近两年的新研究及新指南对阿司匹林在ACS医治中的运用进展进行概述。
1、阿司匹林始终是双联抗血小板医治的基础
阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶–1(COX–1)，减少血栓素A2的合成，从而避免血小板聚集，预防血栓性事件的产生。
阿司匹林用于ACS医治的显著疗效已被多项研究证实。
年退伍军人管理合作研究(VASC)首次报导了阿司匹林医治不稳定性心绞痛的作用，研究共纳入例男性不稳定性心绞痛患者，随机给予阿司匹林或安慰剂医治，结果显示，与安慰剂组相比，阿司匹林组死亡和急性心肌梗死发生率下降51%、非致死性急性心肌梗死发生率下降51%。
第二次国际心肌梗死生存研究(ISIS–2)首次证明阿司匹林医治急性心肌梗死有效，该研究共纳入例急性心肌梗死患者，随机分为单用链激酶组、单用阿司匹林组、链激酶联合阿司匹林组和安慰剂组。随访结果显示，与安慰剂相比，ACS患者急性期给予阿司匹林医治可显著下降患者非致死性再梗死和非致死性卒中发生率，同时使患者血管性死亡风险下降23%。
年中国冠心病二级预防架桥工程研究协作组对全国32家医院的例急性ST段抬高型ACS住院患者进行住院期间死亡多因素回归分析，显示阿司匹林可使患者住院期间死亡风险下降60%。
氯吡格雷用于ACS患者长时间二级预防的作用未能超出阿司匹林。氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较(CAPRIE)研究共入选例心肌梗死、卒中或周围血管疾病(PAD)患者，随机分为两组，分别服用阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d，平均随访1.91年。
结果显示，在心肌梗死患者中，氯吡格雷组主要终点的平均事件发生率为每一年5.03%，阿司匹林组为每一年4.84%，虽然两组间事件发生率差异无统计学意义(P＝0.66)，但相对氯吡格雷，阿司匹林组相对风险有下降3.7%的趋势。
而对ACS等严重血管事件高危和行经皮冠状动脉参与医治(PCI)患者，单一抗血小板医治尚不够，继年氯吡格雷预防不稳定性心绞痛复发事件(CURE)研究公布起，ACS医治进入了阿司匹林联合二磷酸腺苷(ADP)抑制剂的双联抗血小板(双抗)研究历程。
CURE研究总计纳入例24h内急性发作的非ST段抬高型ACS(NSTE–ACS)患者，随机分组后分别给予阿司匹林联合氯吡格雷(mg负荷剂量，继以75mg/d保持)或阿司匹林单药医治3～12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点。
研究结果显示，与阿司匹林单药医治相比，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板医治显著下降主要终点事件发生率(9.3%比11.4%，P0.)。
随后的氯吡格雷与阿司匹林在PCI患者中预先使用及长时间医治研究(PCI–CURE)、视察期运用氯吡格雷减少事件(CREDO)研究、氯吡格雷和美托洛尔用于心肌梗死实验–第二项中国急性心肌梗死医治研究(COMMIT–CCS2)、氯吡格雷辅助再灌注医治–心肌梗死溶栓28(CLARITY–TIMI28)研究、PCI–氯吡格雷辅助再灌注医治(PCI–CLARITY)研究及氯吡格雷优化负荷剂量下降心血管事件再发–优化参与医治的抗血小板策略7研究(CURRENT–OASIS7)均证实了阿司匹林联合氯吡格雷的双抗疗法对ACS的显著疗效。
尔后，关于阿司匹林联合不同ADP受体拮抗剂的双联抗血小板医治相干研究层见叠出。
年运用普拉格雷优化血小板抑制的疗效改良评估–心肌梗死溶栓38研究(TRITON–TIMI38)纳入例中高危ACS患者，计划行PCI，在阿司匹林医治基础上随机予普拉格雷或氯吡格雷。视察终点为心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。
研究结果显示，d终点事件发生率氯吡格雷组为12.1%，普拉格雷组为9.9%，P0.；大出血发生率氯吡格雷组为1.8%，普拉格雷组为2.4%，P＝0.03。结果显示，虽然新型抗血小板药物较氯吡格雷抗血小板疗效更佳，但大出血风险也显著增加，临床使用应更加谨慎。
年发表的血小板抑制和患者预后(PLATO)研究纳入43个国家的例ACS患者，其中例予替格瑞洛mg负荷剂量后转为90mg，2次/d联合阿司匹林保持剂量，例予氯吡格雷mg负荷剂量后转为75mg，1次/d联合阿司匹林保持剂量。主要终点为心血管死亡、心肌梗死及卒中。
结果显示，氯吡格雷组主要终点1年积累发生率为11.7%，替格瑞洛组为9.8%，P0.；大出血发生率在氯吡格雷和替格瑞洛组分别为11.20%和11.58%，P＝0.。提示在阿司匹林医治的基础上，替格瑞洛较氯吡格雷显著下降ACS患者PCI术后1年内血管源性死亡、心肌梗死或卒中风险，且大出血风险与氯吡格雷差异无统计学意义。
阿司匹林联合新型抗血小板药物研究为临床医治带来了更多的选择，双联抗血小板医治的疗程也愈来愈引发临床医生的
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