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冠状动脉性心脏病患者的心脏康复：
通过连续性照护改善患者健康结局的实践指导
写在最前
“连续性照护”的被定义为以一致的、符合逻辑的、适时的方式提供医疗服务，包括3个具体领域：信息连续性、管理连续性和关系连续性。研究表明，以照护连续性为基础的3阶段CR模型可提高CAD患者长期临床获益且降低危险事件风险。今天小编和大家一起分享一篇通过连续性照护在改善冠状动脉性心脏病患者健康结局的实践指导。
摘要冠状动脉性心脏病（CAD）是全球疾病负担的主要原因。转诊至心脏康复（CR）是针对所有CAD患者的I类推荐，可降低心血管和全因死亡率，提高功能能力和生活质量。然而，CR计划的开展情况仍不理想，传统CR阶段常常缺乏的系统连续性，医疗卫生提供者之间的交流未达到最佳标准，导致照护发生分离。只有30％至50％符合条件的患者被转诊至门诊CR。当代CR模型中，患者不再受到单一医生的治疗，而是由多个医疗专业人员、多个专业和医疗卫生机构组成。CR中碎片式照护的风险可能很大，需要采取协调一致的方法来实现连续性并优化患者健康结局。
关键词持续性照护；心脏康复；照护模式；冠状动脉性心脏病
作为导致澳大利亚疾病负担的主要原因，冠状动脉性心脏病（CAD）每年可使医疗卫生系统的成本超过13亿美元[1]。心脏康复（CR）提供了一种具有成本效益的治疗方法，旨在加快急性心脏事件的恢复期，并通过制定结构化运动处方、实施健康教育和改善危险因素，降低心脏事件复发的风险[2-3]。越来越多的证据表明[4-7]，转诊至心脏康复（CR）是针对所有CAD患者的I类推荐，医院病床使用量、心血管死亡率以及提高功能能力和生活质量[8]。澳大利亚CR计划包括急性冠脉事件后由住院期间康复开始（第I阶段），至出院后期门诊康复（第II阶段）和以持续坚持运动和健康的生活方式的社区康复（第III阶段）的综合的、连续的照护路径[3,9]。然而，CR在整个过程中通常未得到充分利用，只有30％至50％的符合条件的患者被转诊至门诊CR[10-13]。本文献目的包括：（1）将框架应用于CR，（2）识别连续性照护的风险性，（3）对完善CR实施提供建议。
现代医学中的连续性照护（ContinuityofCareinContemporaryMedicine）
随着临床护理专业化程度的不断提高，患者不再单一的接受执业医生的治疗，而是通过一系列医疗专业人员，涵盖多个专业和医疗卫生机构进行治疗。这种变化增加了患者得不到连续照护的风险。因此，需要采取协调一致的方法来实现现代医疗卫生模式的连续性，消除不连续并保持积极的健康结局。目前已经采取了几种方法实现这一点，包括有结构化的出院计划，整体护理和病例管理。“连续性照护”的定义为以一致的、符合逻辑的、适时的方式提供医疗服务，包括3个具体领域：信息连续性、管理连续性和关系连续性[14]。Reid等[15]进一步将这些领域划分为子类别，如表1所示。我们将此框架应用于CR，识别连续性照护的风险情况，并提供有关如何提高患者健康结局的建议。
信息连续性（InformationalContinuity）
信息连续性是指医疗卫生提供者和机构之间患者信息的可用性和可转移性，随着时间的推移，一个患者所有的信息知识将被积累。信息转移通常是连接医疗服务和连接卫生专业人员与医疗事件的第一要素，是协调以病人为中心的照护的基础。信息连续性的失败可能对患者安全造成危险，导致重复或不必要的检查，导致治疗延误，最终导致以患者为中心的医疗实践的失败。
信息转移（Informationtransfer）
有效的移交需要在医疗卫生提供者之间转移患者信息。每个新的转诊患者，每个连续的CR阶段进展以及CR团队之外的医疗卫生专业人员（如健康心理学家或全科医生）之间都需要基本和详细的信息。图1显示出需要转诊的潜在时间点。CR移交的一个主要目标是让接收信息的临床医生能够轻易地确定患者到目前为止的进展情况并制定相应的持续照护计划。
每个CR阶段的进展速度在患者之间是高度可变的并且由个体情况（例如疾病严重性、并发症、住院时间长短以及社会人口学和社会文化因素）决定。有效的移交需要出院和转诊的详细摘要和介绍。然而，报告实践中缺乏标准化来记录患者就诊情况，从住院至门诊再至社区机构。国家卫生数据库的发展，如澳大利亚“我的健康记录”将为多个卫生服务机构提供患者信息[16]。然而，这些系统在许多领域相对较新并且没有被所有患者或提供者充分利用。因此，信息连续性缺乏自动化且仍高度依赖当地的经验实践。当信息连续性失败时可能会导致不必要地重复评估。这是一种效率低下且代价昂贵的做法，也可能为患者创造不良的就医经验，最终限制了个体化治疗和达到最佳临床疗效的能力。此外，医疗信息丢失或不足可能会造成严重的风险，特别是进行运动训练时。
知识积累（Accumulatedknowledge）
知识积累是指通过建立长期的患者-提供者关系逐渐获得的信息，通常是个人或非医学性质（如喜欢、不喜欢、社会支持、个性特征和其他个人特征或偏好）[15]。这些信息对于行为改变干预措施很重要，并可以帮助识别影响参与程度的障碍[17]。知识的积累受持续的患者-照护者间关系影响，并且在涉及多个照护者的情况下（例如在CR中）常常具有挑战性。
建议：信息连续性。
鉴于信息连续性的这些风险，提出以下建议：
（1）临床信息移交应包括有关患者疾病情况和既往健康管理的具体细节的综合病史，以及在慢性病管理中起重要作用的个体偏好、社会文化和社会人口学背景。临床医生应注意CR的总体目标并提供有关CR进展的充分信息。所有转诊应附有出院记录并提供以下数据：
①患者联系方式；②评估和结果；③短期、中期、长期目标和进展；④阻碍和促进患者参与的因素；⑤个体化偏好、特殊考虑及情况。
（2）医务人员应有组织地保留患者记录，清晰、一致地记录患者信息，并遵循临床文件协议。
（3）第I阶段、第II阶段和第III阶段医务人员之间应建立清晰的交流渠道，采用一系列沟通方式，包括案例会议、书面和/或口头交接等途径。
（4）对于复杂需求的患者，应考虑进行临床病例会诊。
管理连续性（ManagementContinuity）
管理连续性是每个连续性领域统一的主要方面且涉及组织和逻辑实践，能够及时地有组织地进行照护。管理持续性包括“照护一致性”，描述计划的照护路径以确保治疗的连续性和适应照护的“灵活性”，以适应患者个体化需求和环境[15]。CR管理连续性要素包括CR模型的灵活性、转诊过程、预约处理和计划可用性。
照护一致性（Consistencyofcare）
综合的照护路径为CAD的管理提供了安全的、可预测的过程，使多个专业人员能够在疾病持续期间提供统一的、循证的方法[18]。CR路径通常包括3个阶段，将急性期照护与慢性疾病自我管理连接起来。
灵活性和可及性（Flexibilityandaccessibility）
容易获得、及时处理转诊和计划交付方式是灵活性和可及性的重要因素。转诊不当（如转诊程序不完善、计划组织不健全都会影响CR的参与度[25-26]。在3阶段的连续性CR计划中至少需要3次转诊，而这些转诊责任的制定和管理可能涉及各种医疗卫生专业人员，包括住院护理人员、协调员、其他医疗专业人员或医生。研究表明[27-29]，结合病人参与讨论及经医师认可方案的自动转诊可提高CR参与度。此外，缺乏标准化的管理程序被认为是初级保健医生转诊的障碍[27,30]
建议：管理连续性
为优化管理连续性，提出以下建议：
（1）第I阶段的参与度影响第II阶段的参与度，因此所有CAD患者应考虑参与第I阶段CR计划。
（2）CR提供者应该熟悉循证指南且在实践中应用这些指南来确保照护的一致性。应在不同专业组织之间对未来更新的CR指南进行协调，避免分离文档的饱和。
（3）为克服管理或时间安排的延迟，患者住院期间应提早进行转诊工作，并且在可能的情况下实现自动化转诊。病人也应了解并参与有关CR计划制定的决策和转诊工作。
（4）由高级心脏病专科医生开具的转诊程序应得到普遍认可，但是，转诊不需要依赖医师的“签字许可”，除非针对具有相对运动禁忌症的患者转诊需要医生意见。然而，医生的口头许可改善了CR的开展情况。CR提供者需要一个适应性的系统来招募患者。
（5）医务人员应充分了解现有的服务提供方式，包括在其组织内外的基于家庭、电话和中心的CR计划，并与这些服务相关联，为患者提供可选择的转诊服务。医务人员了解影响患者选择的因素很重要。
关系连续性（RelationalContinuity）
关系连续性是指医疗卫生专业人员与患者之间的关系，二者间密切关系的加强与时间和多种疾病相关[15]。患者-照护者间关系的连续性可以将过去与现在的照护结合起来，并涉及人员的一致性以及持续的患者-照护者间关系。
人员一致性（Consistencyofpersonnel）
心脏康复是一个专业领域，需要专业的、联系的、一致的专业团队，包括一系列医疗卫生专业人员（护士、运动生理学家、营养师、物理治疗师和医生）[31]。尽管提供广泛的专业知识，临床医生必须确保在提供医疗照护中实现关联性和一致性。人员配置不一致是影响连续性的常见问题。虽然绝大多数是不可避免的，大多数专业人员还有其他的临床职责，有时比实施CR计划更优先，例如一般护理职责，其他病房的患者负担以及非心脏相关病例的负担。住院病人的变动和床位的变化在住院部门相对频繁，可能会大大地破坏照护的连续性。在心脏事件发生后的最短时间内，主要负责健康教育的护理人员特别受到这些因素的影响。
持续的患者-照护者间关系（Ongoingpatient-providerrelationship）
由于多阶段模型，心脏康复提出了一系列挑战以保持持续的关系连续性。在许多情况下，人员结构由住院和门诊系统确定，每个CR阶段患者可能会遇到完全不同的团队，可能不利于有效的慢性病管理和/或生活方式行为改变。因此阶段之间的连接对于维护关系连续性至关重要。住院医疗卫生团队对提高患者门诊康复的参与度具有很大支持作用，门诊团队有责任在首次门诊预约之前及早建立与患者在住院期间治疗的联系。
建议：关系连续性
鉴于关系连续性的风险，提出以下建议：
（1）心脏康复需要一个专门的、相互连接的、一致的专业团队，承担负责转诊和实施CR计划的主要责任。
（2）计划指导者应建立与其他CR计划、家庭治疗计划或类似的护理路径密切联系。
（3）人员配置结构需具有灵活性，最大限度地维持患者-临床医生在各个阶段之间的关系。管理者应考虑允许同一人员在第I和第II阶段交叉工作的人员结构。
结论
以照护连续性为基础的3阶段CR模型可提高CAD患者长期临床获益且降低次要事件风险（二级预防）。我们假设应用信息连续性建议将减少重复或不必要的检查，这可能会延迟治疗和/或增加患者退出锻炼计划的可能。完善临床移交实践将确保关键信息不会丢失，并且照护仍然以患者为中心。优化管理持续性实践将有助于所有CAD患者克服计划安排延迟，优化参与率。通过应用易于使用的、协调的和基于组织间的循证指南提供统一的治疗方案。通过提供一个专门的、熟悉的医疗卫生团队，提高关系连续性将有助于提高患者参与程度，并患者的长期心脏健康。
参考文献
[1]AustralianGovernment.Health-CareExpenditureonCardiovascularDiseases-09(Cat.no.CVD65).Canberra,ACT:AustralianInstituteofHealthandWelfareCanberra;.
[2]DeGruyterE,FordG,StavreskiB.Economicandsocialimpactofincreasinguptakeofcardiacrehabilitationservices–acostbenefitanalysis.HeartLungCirc.;25:–.
[3]WoodruffeS,NeubeckL,ClarkR,etal.AustralianCardiovascularHealthandRehabilitationAssociation(ACRA)core哪的白癜风医院权威白癫风区别
