胸廓出口综合症上
胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状，通常情况下这种疾病考虑是由颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病等疾病引起。胸廓出口综合征主要症状为神经压迫，手臂内侧感觉异常、木、麻、疼。胸廓出口综合征是一种最常见的综合症。
简介
胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部，任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状。其中骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变。Forlada等在解剖研究时发现肩胛横韧带和第一肋骨之间有一块多余的肌肉称为后锁骨下肌，该肌肉也可能是引起TOS的一个原因。此外，臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起TOS不可忽视的因素。将TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类。以往多认为下干型TOS的病理基础是斜角肌三角的下方第一肋抬高或是前中斜角肌在第一肋上的止点部位宽大或呈弓形向上卡压T1和C8神经根。而陈德松等在解剖研究时发现T1神经根或臂丛下干在小斜角肌近段起源的腱性组织上跨过，因此认为小斜角肌的腱性纤维是臂丛下干或T1神经根受压的原因。同时他们发现前中斜角肌在C4、C5横突前后结节的交叉腱性起点是C5、C6，有时包括C7神经根或臂丛神经上干的原因。
胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。病因学压迫神经和/或因管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化；肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重。发病机理胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。病理改变神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。
病因学
压迫神经和/或因管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化；肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重。
胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。 神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。
分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。
神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。
动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫。
解剖结构
颈三角间隙，在胸锁乳突肌的深面，两边为前、中斜角肌，底边为第1肋骨，形成一个三角形间隙，臂丛神经和锁骨下动脉丛该间隙穿过。因此臂丛在其行径中可有前斜角肌，中斜角肌，第一肋骨锁骨，胸小肌间隙这些结构对其产生压迫，任何原因所致斜角肌挛缩（如先天性、缺血性、损伤性及神经刺激性）均可造成斜角肌间隙的狭窄及第一肋骨的抬高，从而引起臂丛受压。第一肋骨的抬高或增生（如肿瘤，骨痂）可造成肋锁间隙狭窄，压迫臂丛,尤以压迫下干为显著。锁骨增生或锁骨下肌肥大也可造成肋锁间隙狭窄而压迫臂丛。
诊断
根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病。疑有心绞痛病例需作心电图和选择性冠状动脉造影术。
由于TOS患者临床表现复杂，与多种神经卡压症（如肘管）及运动神经元性疾病等症状相似，因此一种检查方法无法满足需要。皮肤痛阈试验和两点辨别试验用于对中、晚期病人的诊断，而症状激发试验是最主要的早期诊断方法，包括Adson试验、Wright试验、Moslege试验、Roos试验等。一般认为最可靠的是Roos试验，即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。而Gillard等则认为Adson试验最有诊断价值，他发现在TOS患者中Adson试验的阳性率达85%。单一试验均存在大量的假阳性和假阴性，联合几种试验可明显降低假阳性率。由于远端神经受压后可能会使近端神经对外压的耐受力降低，因此肢体远端的神经卡压（如肘管等）应警惕为TOS的早期信号。郑晓君等在20例TOS的肌电图检查中发现3例合并有腕管，2例合并有肘管，1例合并有腕尺管。因此在诊断神经卡压时应注意对神经容易受到卡压的部位进行检查，以排除双卡或多卡的可能。部分TOS患者感到颈肩胛区疼痛不适，这似乎难以用神经血管受压来解释。Mackinnon等认为这是由于患者长期处于某种特定的姿势，导致部分肌肉过度使用，而相应的另一部分肌肉则废用，产生了一种肌肉失衡状态所致。陈德松等［8］则考虑这和C5神经根及肩胛背神经的卡压有关。
影像学检查X线颈椎片和胸片可以排除颈肋、第7颈椎横突过长、锁骨、第一肋骨畸形或其它骨性病。多普勒超声可以发现血管受压狭窄。血管造影可以确定狭窄和受压的部位。CT和MRI是一种敏感且无侵害性的方法，对TOS的确诊有一定帮助。Bilbey等报道了60%TOS患者CT检查有异常发现。Akal等报道了3D-CT可以发现胸廓出口处的狭窄，有效显示胸廓出口处各结构的关系。Xavier等在他们的研究中发现MRI对确定神经血管卡压部位和引起卡压的原因有帮助。
电生理检查电生理检查在TOS的早期无特殊价值，可能会出现F波延长，其它常常无异常发现。晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。体感诱发电位（SSEPs）曾被认为是一种更为敏感的检查手段。Machleder等报道74%的TOS患者SSEPs有异常发现。但是Yilmaz等通过研究发现SSEPs对TOS的诊断无用。Misawa等提出用磁场刺激臂丛神经后测量拇短展肌和小指展肌的动作电位潜伏期有助于诊断TOS，他们在锁骨上窝处用8字型线圈产生的磁场刺激TOS患者的臂丛神经后发现拇短展肌和小指展肌动作电位潜伏期明显延长。徐雷等通过动物实验发现运动诱发电位对诊断TOS敏感准确，而且对早期TOS诊断有所帮助。 颈部局封试验于胸锁乳突肌后缘中点进针，抵颈5的横突后结节，将0.5%布比卡因2ml曲安奈德液2ml的混合液缓慢注入，如1～2min后症状明显减轻、肌力增加、感觉改善则常常提示是TOS或颈神经根软组织卡压。
总之，TOS的诊断比较困难，尽管新的检查方法不断出现，但主要还是依靠医生对该病的认识程度，详细的询问病史，全面的检查才能得出综合性的判断。
鉴别诊断
主要是与颈5、6神经根型颈椎病相鉴别常规用0.5%布比卡因2ml加曲安奈德2ml于颈外侧压痛点(常在胸锁乳突肌的后缘中点)对颈椎横突穿刺，回抽无血后缓缓注入，若1min后患者感觉肌力明显改善或完全恢复正常鵻，可证实颈56神经根受压是在椎间孔外是肌性的而鵻不是骨性的必须注意的是鵻脊髓受压型颈椎病也可同时伴有椎孔外神经受压如在术前能诊断清楚。在颈椎病手术中鵻一并切断前、中斜角肌在颈56神经根旁的起始纤维，可能就避免了术后颈部仍然疼痛不适鵻的情况。
发病机理
胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。
病理改变
神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉纤维最先受累，运动神经仅在晚期出
现受压。此症状严重，较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。
（一）神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。
（二）动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫绀。
辅助检查
首先确定神经受压多发生在尺神经分布区。动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失，锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张，远端浮肿及紫绀。下列检查方法对确诊有一定帮助。
1.上肢外展试验上肢外展90°，°和°，手外旋，颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa（15mmHg）。
2.锁骨下动脉区听到收缩期杂音。
3.Adson或斜角肌试验在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。
4.尺神经传导速度测定分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。
5.多普勒超声检查和光电流量计检测作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。
6.选择性血管造影用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成，以明确病变性质和排除其它血管病变。
临床表现
胸廓出口综合症分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见，也有神经和血管同时受压。
（一）神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手锁骨下动脉血管壁可发生改变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。
临床表现常见于中年妇女，20～40岁占80%，多有颈部外伤史。临床症状差异很大，且不持续，一般体检往往正常，故需对患者上肢作全面的检查（包括运动和感觉）。根据卡压部位以及受压迫的是神经还是血管，其临床表现不一。最典型的是臂丛神经下干受压型，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大小鱼际肌萎缩。上干受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力，肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常。锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、苍白伴麻木、无力。锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫。交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀，亦有患者表现为双手大量出汗。此外，还有部分TOS患者以心前区刺激、颈肩部不适为主要表现。
1.病史及症状 (1)既往史：大多数患者均有较长的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗者曾收治一批长期被误诊的病例其中近半数被误诊为颈椎病另有2/5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症。 (2)主要症状：本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适可向肩肘部放射患肢无力，患者睡觉时患肢怎么放也不舒服可伴有头晕、耳鸣等症。 ①首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊半数患者在1～2年来诊另有20%患者超过2年来诊。 ②发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。 ③发病特点：急性发病者占55%慢性发病约占45%。 ④疼痛性质鵻：均与体位关系密切，95%的患者呈间断性发作。 ⑤其他症状：几乎全部病例均有颈肩背部的异常、不适感约半数伴有疼痛。此外几乎95%的病例在睡觉时感到患肢怎么放也不舒服同时伴有肩上举无力少数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。
2.检查和体征检查时应仔细观察体形、姿势双肩的对称性及患侧上肢是否有肌萎缩，仔细检查颈部、肩部是否有压痛点，检查上肢的肌力肌张力感觉及尺桡动脉搏动的情况，常规做AdsonWrightRoos试验。
作者发现，几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛，另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上鵻，其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝另有半数病例肌力减弱，主要为冈上肌、冈下肌三角肌及肱二头肌，并出现肌萎缩征
3.特殊试验 (1)Adson试验：15%～20%阳性 (2)Roos试验：阳性率与前者相似。 (3)Wright试验鵻：80%患者出现阳性结果。
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