李思进教授答疑核素心肌显像
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”——中国核医学网络学院
1、李校长，锝标MIBI心肌灌注显像，怎么理解反向再分布？一般什么情况下出现反向再分布？
反向再分布是指心肌负荷显像正常，而静息显像出现放射性稀疏或缺损区，或者心肌负荷显像出现放射性稀疏／缺损，静息显像时其稀疏／缺损更为严重。
该现象的原因及其临床意义尚不完全明确，首先需要排除技术因素如病人移动或采集不足所导致的反向再分布，但有研究发现，反向再分布与心脏X综合症、病毒性心肌炎、扩张型心肌病等存在冠脉微循环障碍的疾病密切相关。其产生机制可能是药物或者运动负荷后能够扩张冠脉微血管，使微循环血供改善，所以在负荷显像时放射性分布正常或减轻，而静息显像时微血管障碍导致局部的放射性分布稀疏或者缺损，表现为反向再分布。
2、我院目前基本上冠脉CT取代了ECT检查，是否需要在流程或者指引方面形成一个专家共识?
目前已发布《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》，详见:中国介入心脏病学杂志,,25（10）:-。该专家共识明确指出，稳定性冠心病无创影像检查中SPECT心肌灌注显像应作为首选，冠脉CT也是稳定性冠心病重要的影像检查方法。
3、如果侧壁CFR相对其他室壁减低，但也大于2.5，接下来应该观察还是进行别的检查？
PET心肌灌注显像可以绝对定量测定不同冠状动脉供血区域的MBF和CFR。一般情况下，对于无明显冠状动脉狭窄而局部的CFR减低(CFR≤2.5)的患者，应该积极改变其生活方式并给予预防性药物治疗，而有冠状动脉中度狭窄(狭窄程度为50%～70%)且CFR减低(CFR≤2.5)的患者则需行血运重建术治疗。因此，对于冠状动脉无狭窄且CFR大于2.5的患者，一般不需要特殊处理，基本可排除冠心病。
4、请问氨水灌注显像和MIBI灌注显像在显像结果提供的信息有何区别？
13N-NH3是目前应用最广泛的PET心肌灌注显像剂。SPECTMIBI心肌灌注显像反映的是心肌的相对血流，易受三支均衡性病变的影响，造成假阴性。PET心肌灌注显像除可进行常规心肌断层显像外，还可进行绝对心肌血流量和心肌血流储备的检测，因此可以更准确地来检测冠心病心肌缺血，减少三支均衡性病变的漏诊，其也对冠心病的早期诊断有重要价值。
5、症状重但是灌注良好药物治疗效果不显著有什么好办法？
如果心肌灌注显像（MPI）灌注良好，但患者症状严重，此类患者要首先排除是否存在冠状动脉三支病变引起的“均衡性缺血”，MPI对三支病变容易存在漏诊现象，因此对于症状重但心肌灌注显像正常的患者，建议行冠状动脉造影（CAG）。
6、静息心肌灌注已经有心肌放射性缺损或减低情况下有必要做负荷显像吗？
当静息MPI已经存在放射性缺损或减低，首先要结合患者是否有症状以及心肌酶学的检查结果，高度警惕是否存在急性冠脉综合征（ACS），ACS是负荷显像的禁忌症！还有一种情况是患者本身存在着陈旧性心肌梗死，MPI可以出现局限性放射性缺损，当患者仍怀疑存在心肌缺血时，参考相关实验室检查结果，可以进行负荷心肌显像。
7、在心肌灌注显像的特点上，缺血性心肌病和扩张性心肌病的区别？
缺血性心肌病（ICM）和扩张性心肌病（DCM）的心肌灌注的特点有时很难鉴别，因为DCM同样可以存在着局灶性的心肌坏死，也可表现为局限性放射性稀疏／缺损区；同样一部分的ICM也存在着心腔的扩大，心功能受损。DCM往往表现为花斑状异常放射性分布，同时伴有弥漫性室壁运动异常，ICM多表现为节段性的室壁运动异常。一般情况下需要结合其他实验室检查予以鉴别诊断：（1）MPI结合冠状动脉钙化积分（CCS），一般情况下，若MPI阳性同时伴有CCS阳性，其ICM的可能性更大。若MPI阳性，但CCS阴性，则DCM可能性更大。（2）门控信息也有一定的辅助诊断意义，DCM表现为弥漫性室壁运动和室壁增厚率异常，ICM多表现为节段性的弥漫性室壁运动和室壁增厚率异常。（3）DCM和ICM的鉴别诊断最终还需要借助CTA或者CAG。
8、教材上说正常情况下负荷EF值应该比静息MPI高5%以上，但是我们用潘生丁做的负荷MPI往往比静息的低了不少，但是断层图像不严重，应该如何解释这个问题呢？谢谢！
负荷EF值比静息MPI高5%以上通常是在指运动负荷试验中。当可疑冠心病患者存在着负荷状态下EF值低于静息状态时，尽管此类患者灌注图像正常，但其心脏的储备功能已出现异常，这类患者要注意由三支均衡性病变引起的心肌灌注假阴性，有文献报道该类患者预后不佳，心脏不良事件的发生率较高。
9、临床靠心肌灌注确诊微血管病变，可行吗？
目前认为冠状动脉造影正常但临床有胸痛症状的患者主要可能是由于冠状动脉微血管病变引起的。临床上可以应用有创的绝对冠状动脉血流储备(absoluteCFR，aCFR)方法来评估冠状动脉微循环功能状态，也可以用无创PET心肌血流绝对定量（MBF）来评价微血管病变，但需与冠脉造影及运动平板试验等检查相结合。
10、运动与静息心肌灌注显像反向再分布的机制和临床意义？
反向再分布与心脏X综合症、病毒性心肌炎、扩张型心肌病等存在冠脉微循环障碍的疾病密切相关。其产生机制可能是药物或者运动负荷后能够扩张冠脉微血管，使微循环血供改善，所以在负荷显像时放射性分布正常或减轻，而静息显像时微血管障碍导致局部的放射性分布稀疏或者缺损，表现为反向再分布。
11、如果PET评估心肌损伤，选哪几个指标参数可以反映出来？
PET心肌血流灌注和心肌代谢显像可用于评价心肌损伤，灌注定量指标中：Extent表示灌注异常的范围，TPD表示总体灌注不足率，反映灌注缺损的范围和程度。灌注与代谢显像相结合获得的两个定量指标Mismatch和Scar可以评估心肌损伤，Mismatch提示心肌缺血但仍存活；Scar提示心肌坏死。
12、心功能PFR值的正常参考范围？有无假性正常化？
高峰充盈率(peakfillingrate，PFR)为舒张早期峰值充盈率即左室充盈时间曲线舒张部分的第一个峰值，单位为舒张末容积每秒(EDV/s);一般认为PFR应大于或等于2.5EDV/s，但目前还没有一个公认的统一的正常值。
13、我科室SPECT-CT心肌显像，衰减矫正后显像效果反而不好，假阳性高，到底是否需要衰减矫正，如何选择？
由于g光子经过人体组织时会被组织吸收产生组织衰减伪影（在男性中主要是膈肌衰减，女性中主要是乳腺衰减，尤其在乳腺肥大、致密的女性中更显著），使前壁、下壁出现难以与真正灌注缺损相鉴别的放射性分布稀疏区，影响了MPI诊断CAD的特异性和准确性。在临床应用中经常会发现肥胖或女性乳腺组织可造成MPI下壁或前壁放射性稀疏，从而产生MPI假阳性。
多年来人们尝试用衰减校正（attenuationcorrection，AC）对光子衰减伪影所致的局部放射性计数减低进行合理补偿，从而消除这些伪影，以期提高特异性。CTAC是使用最广泛的一种方法，主要利用CT图像进行AC。有研究显示CTAC可改善MPI的图像质量，提高MPI对CAD的诊断效能。但也有研究发现CTAC对于提高MPI诊断CAD的准确性作用不大。甚至有研究发现CTAC在消除伪影的同时可出现新的伪影，以左室心尖、前壁区域最为多见。所以CTACMPI诊断CAD有无增益价值目前仍存在争议。
但是，如果不做衰减矫正，我们还可以利用门控MPI的信息来纠正假阳性，降低误诊，一般情况下，如果放射性稀疏区的室壁运动和室壁增厚率都是正常的，则该放射性稀疏区考虑衰减伪影所致。
14、现在，介医院考核指标之一，对于心肌显像的开展多有冲击。
目前心血管医生对核素心肌显像的临床作用认识不足，的确存在“重有创、轻无创”，“重治疗、轻诊断”，“重狭窄、轻缺血”的现象，因此需要制定相关指南及规范，来指导核素心肌显像在冠心病诊治中的应用。中华医学会心血管分会年在《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中明确提出核素心肌显像心肌缺血是进行PCI的重要依据。此外，也存在核医学科开展核素心肌显像不规范的问题，如不做负荷心肌灌注显像只行心肌静息灌注显像便诊断为心肌缺血，下壁衰减伪影所导致的放射性稀疏不经甄别便诊断为缺血等等。因此需要提高核医学科规范开展核素心肌显像的能力和水平。中华医学会核医学分会心脏学组已连续三年举办了三届核素心肌显像规范化应用培训班，着力来解决核素心肌显像不规范的问题，相信通过心内科和核医学科的共同努力，核素心肌显像一定会发挥其应有的临床作用。
15、国内药物负荷现在有什么新药吗？潘生丁还会有公司恢复生产吗？
目前国内腺苷停产，潘生丁药物也存在供货困难的问题。医院应用三磷酸腺苷注射液（ATP）代替腺苷进行药物负荷，国内已有文献针对ATP负荷MPI诊断冠心病的安全性及临床价值进行了报道，认为ATP?MPI无创、简便、安全，对冠心病的诊断具有较高的效能，可以作为常规检查方法。但是，需要说明的是：目前ATP药品说明书上还未明确列出ATP可应用于负荷试验的详细说明，所以目前的ATP负荷MPI还只能是权宜之计，须慎用。目前，拥有我国自主知识产权的负荷试验药物“去甲乌药碱”已经能够供应。医院牵头进行热加腺苷（Regadenoson）的相关试验，相信不久将来Regadenoson在国内能得到应用。
16、心肌的衰减矫正是必须的吗？
由于g光子经过人体组织时会被组织吸收产生组织衰减伪影（在男性中主要是膈肌衰减，女性中主要是乳腺衰减，尤其在乳腺肥大、致密的女性中更显著），使前壁、下壁出现难以与真正灌注缺损相鉴别的放射性分布稀疏区，影响了MPI诊断CAD的特异性和准确性。在临床应用中经常会发现肥胖或女性乳腺组织可造成MPI下壁或前壁放射性稀疏，从而产生MPI假阳性。
多年来人们尝试用衰减校正（attenuationcorrection，AC）对光子衰减伪影所致的局部放射性计数减低进行合理补偿，从而消除这些伪影，以期提高特异性。CTAC是使用最广泛的一种方法，主要利用CT图像进行AC。有研究显示CTAC可改善MPI的图像质量，提高MPI对CAD的诊断效能。但也有研究发现CTAC对于提高MPI诊断CAD的准确性作用不大。甚至有研究发现CTAC在消除伪影的同时可出现新的伪影，以左室心尖、前壁区域最为多见。所以CTACMPI诊断CAD有无增益价值目前仍存在争议。
但是，如果不做衰减矫正，我们还可以利用门控MPI的信息来纠正假阳性，降低误诊，一般情况下，如果放射性稀疏区的室壁运动和室壁增厚率都是正常的，则该放射性稀疏区考虑衰减伪影所致。
陈婵娟核医学苑赞赏
