HELLP综合症的麻醉管理
HELLP综合征是指妊娠高血压综合征伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevatedliverfunction)以及血小板减少（Lowplateletcount)的一组临床综合征；是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多发于白人、经产妇以及年龄大于35岁的高龄产妇。
病例介绍患者女性，28岁，既往体健。孕29周，呕吐4h，突发双下肢无力、答非所问、口腔出血、意识障碍40min。孕26周出现蛋白尿，复查正常，双下肢浮肿1月余。BP/mmHg，HR89bpm。昏迷，双瞳散大等圆，直径左:右约5mm，对光反应消失，颈部稍有抵抗，肌张力低，病理征未引出
辅助检查1、辅助检查
B超为单活胎，胎心bpm
心电图：频发房早
2、化验
PT16.2,PT(INR)1.38，APTT31.8，Fbg3.04，TT25.2
鱼精蛋白副凝试验：弱阳性
血常规：WBC17.33，PLT62，RBC4.86，Hb，HCT45.00%
生化：ALT.0,AST：.1，LDH.37
GLU13.4，BUN10.2，K:3.4
3、CT显示
右额颞顶硬膜下血肿，左额颞少量硬膜下出血，纵裂内硬膜下出血，SAH，右顶枕脑内血肿左枕叶脑出血，左侧外囊及右侧放射冠低密度影：缺血梗塞灶不除外，脑疝。
诊断?脑出血(右顶枕、左枕)
?上矢状窦血栓形成可能性大
?急性硬膜下出血（右额颞顶、左额颞、纵裂内）
?蛛网膜下腔出血
?孕29周G2P0LOAHELLP综合征胎儿宫内窘迫多脏器功能衰竭
急诊处理?脱水降颅压
?神经内科，产科，神经外科
?全麻下行剖宫产＋右顶枕开颅血肿清除＋去骨片减压术
手术过程及处理剖宫产手术过程
?3:54带气管导管入室，有自主呼吸，神志昏迷，BP/mmHg，HR86次/分，频发房早，双肺呼吸音清，给予吸氧，行积极术前准备
?4:01深静脉穿刺
?4:10佩尔地平2mg，血压降至/80mmHg，心率加快
?4:13动脉穿刺置管监测动脉压，检测血气，酸中毒
?4:23行腹部剖腹产切口位置利多卡因局麻，七氟烷吸入
?4:24剖宫产开始
?4:27女婴娩出后给予顺式阿曲库铵和舒芬太尼维持麻醉，给予地塞米松，洛塞克
?积极配血，输血浆，红细胞
?5:00剖宫产手术结束
?剖宫产手术基本顺利，术中发现患者大量腹水约ml，术中出血ml
早产儿抢救
?早产儿重度窒息，青紫无张力，无呼吸，HRbpm
?清理呼吸道，气管插管，给氧，胸外按压，吸出血性粘液
?APGAR评分
1min2分（呼吸0，肌张力0，反射0，心率1，皮肤颜色1）
5min3分（呼吸0，肌张力0，反射0，心率1，皮肤颜色2）
10min4分（呼吸0，肌张力0，反射0，心率2，皮肤颜色2）
右顶枕颅内血肿清除＋去骨板减压术
1）、手术所见：硬脑膜张力极高，呈蓝紫色，未见明显脑搏动；硬膜下清除血肿约40ml；右侧枕叶脑组织张力极高并向外膨隆，脑组织水肿严重，清除血肿约30ml脑组织搏动仍未恢复，因脑组织水肿严重，去除骨瓣，硬脑膜敞开减压，腔内放置引流管一根。
2）、术中：酸中毒给予碳酸氢钠纠正酸中毒；Hb由g/L降至82g/L，至测不出，及时输血浆、红细胞；血压波动大，给予血管活性药维持循环；术中尿量少，呈酱油色，给予20mg速尿利尿，效果差。
3）、术后：患者瞳孔不等大，对光反射消失，RR22次/min，HRbpm，Bp/55mmHg，SpO2％，带管回ICU。
4）、术后14天死亡。
患者术后实验室检查结果动态变化
HELLP综合征围麻醉期注意事项①麻醉方式：凝血机制异常，血小板减少，属椎管内麻醉禁忌；局部麻醉效果不完善，机体应激致循环剧烈波动；故首选气管插管全身麻醉。
②麻醉用药应选择起效快、持续时间短，对母儿影响小的药物。
③建立有效动态监测，如IBP、CVP。
④合理泵注心血管活性药物降低肺动脉压及外周循环阻力，同时改善冠状动脉的供血，维持循环稳定，避免血压、心率的剧烈波动。
⑤合理应用血浆和白蛋白来提高胶体渗透压，同时加强脱水利尿处理以免诱发心衰、肺水肿。
⑥患者血小板、血凝异常，全身水肿明显，存在气道黏膜水肿可能，要做好处理困难气道的准备。
⑦把握好诱导时机，尽量减少麻醉药物对胎儿的影响。
⑧做好新生儿（早产儿）抢救准备和产妇异常出血处理准备。
⑨术毕不必强求立即苏醒，因该类患者易并发心衰、肺水肿等，必要时呼吸机辅助治疗。
⑩术后继续加强镇静、镇痛、解痉、降压、扩容、脱水利尿等有效的对症治疗，必要时进行血浆置换。
来源：医院麻醉科
作者：梅弘勋王洁
转自：麻醉MedicalGroup
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