编码分析25篇8冠状动脉介入治疗中分
本文转载自中国病案，作者为李萌、吴丹、林海丽、刘克新。仅作学术交流，不用于商业目的。
“目的分析冠状动脉介入治疗中编码00.44的使用情况，探讨冠状动脉分叉部病变的临床分型，提高00.44编码的准确率。方法利用病案检索软件筛选出年6月-年12月心内科植入冠状动脉支架的病案资料，对内容进行检查分析。结果份病案资料中使用编码了00.44的有份，漏编、错编00.44的有份，其中编码遗漏情况最多，占总问题的86.47%。结论加强编码员培训，养成认真阅读病案后再编码的习惯，与临床科室建立沟通，定期开展病案学习讨论，提高编码正确率。”
随着冠状动脉(简称冠脉)介入治疗广泛开展，冠脉分叉部病变日渐增多，占经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryinterventions，PCI)的15%-20%。分叉病变手术成功率较低，术中发生分支血管急性闭塞或严重狭窄概率高，手术后发生并发症的风险亦高，导致术后主要心血管事件和靶病变血运重建发生率增高，分叉病变是PCI术后支架内血栓的独立危险因素，远期安全性问题至今仍未完全解决。由于冠脉分叉病变的复杂性和多样性，以及临床需要大规模的随机对照研究和长期预后分析，所以在编码中如何体现出分叉部病变就显得尤为重要。ICD-9-CM-3字典书中，36.0的亚目注解中需要编码员另编码任何分支血管操作Procedureonvesselbifurcation(00.44)，从英文翻译的角度看，bifurcation是分叉的意思，恰好是对分叉部病变的一种标记，然而这个编码很容易被编码员遗漏或者与分叉支架相混淆。编码员应认真阅读分析病案，学会使用“分支血管操作(00.44)”这个编码。
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资料与方法
医院年6月至年12月住院患者病案首页手术名称为“冠状动脉支架置入术”的病案资料，以编码36.07检索出相关病案份，结合临床术前讨论、术前小结、手术操作记录等资料，对相关病案手术操作编码进行分析，利用Excel表进行记录，分析并计算问题构成比。
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结果
2.1总体情况在这份植入支架病案中，对冠脉分叉部进行操作的共计份，编码员实际编码了00.44的份；进行了分叉部病变操作却没有编码00.44的份；未进行分叉部病变操作，编码员多编00.44的5份；进行了分叉部病变操作，编码员错编到其它编码的13份。其中编码遗漏情况最多，占总问题的86.47%见表1。
2.2错误原因汇总分析编码有问题的病案，错误原因主要有以下三种：(1)编码员粗心大意，没有认真阅读病历，只习惯性编码治疗血管数量和支架数量，没有重视具体操作部位。(2)专业知识不扎实，对ICD字典书不熟悉，没有认识到需要另编码任何分支血管操作(00.44)或者知识混淆错编为分叉支架植入。(3)少数临床医师书写病历粗心大意，没有标明主支、分支血管，具体操作部位也写得模棱两可，造影所见与治疗血管存在明显差异。
2.3遗漏编码情况分析份遗漏了00.44编码的病案，操作主要涉及三种操作情况。(1)仅在主支进行了支架植入，分支未进行操作；(2)在主支植入了支架同时对边支进行球囊扩张或者球囊保护；(3)在主支和边支同时植入支架。三种情况中，主支支架+边支保护的操作方式遗漏00.44编码最为严重，占75.65%见表2。
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讨论
3.1冠状动脉分叉病变的定义冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位同时或分别存在严重狭窄，冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口部位，分支血管对于该患者心脏功能有明显价值的病变，在介入治疗过程中不宜丢失。
3.1.1冠状动脉主支和分支的确定临床常见的分类方法有以下两类，(1)疾病分类法，左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)以及右冠(RCA)总是默认为主支血管，而对角支(Dg)、间隔支(S)、边缘支(Mg)以及后侧支(PLA)总是默认为分支血管。(2)QCA测量法，此方法认为远段血管中最粗大的为主支。在临床中两种方法都有应用，医师会在手术记录中注明主支血管和分支血管。
3.1.2冠状动脉分叉病变常见术式目前，比较公认的分叉病变理想的处理原则是在保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄小余50%，血流为TIMI3级。主要的处理方法有：(1)仅主支支架，即主支血管置入支架，边支血管不处理。这种方法应用比较普遍，也是最不好判断是否为分叉病变的一种情况，编码员需要仔细阅读造影报告和操作记录，明确病变部位，进行相应编码。(2)主支支架＋边支扩张或保护，即主支血管置入支架，边支血管单纯球囊扩张或者球囊保护，这种情况一般是医师预测主支支架植入后边支闭塞风险大但边支较小不适植入支架，会先行边支球囊扩张或边支预埋球囊保护。这次抽检中，这种术式遗漏00.44最为严重，相对于仅主支支架的病历，此术式好辨别一些，编码过程中一定注意医师的描述。(3)完全支架术，即主支血管和分支血管均置入支架。包括最常用的必要性Ｔ(through)支架技术、对吻(kissing)支架技术、Crush支架技术和Culotte支架技术。这种情况是最容易辨别分叉部操作的，最不容易遗漏编码。
3..44分支血管操作的含义在ICD-9-CM-3字典书上有这样的描述，此编码用于标识存在血管分支，不是描述特指的分支血管支架，无论分支血管的数量有多少，一次手术只能用这个编码一次。这条注解很明确的说明了，00.44这个编码并不是描述某个分叉支架，而是对存在血管分支的病变进行了干预的一种标记。所以当医师对冠状动脉分叉部病变进行了治疗操作，无论是使用单支架技术还是双支架技术都应该使用此编码加以说明。冠状动脉分叉部病变是冠状动脉介入治疗的难点，00.44是标记治疗了冠状动脉分叉部病变的编码，也是编码的难点。应该怎样阅读手术记录，明确冠状动脉分叉部病变，捕捉信息正确使用00.44是编码员要学习的重点。
3..44分支血管操作的应用编码员在遇到冠状动脉介入治疗的病历时，要了解各个血管解剖关系，同时留意医师对血管操作的描述，学会捕捉关键信息，判断是否存在分叉部病变。一般医师在治疗分叉部病变的时候会定义出主支血管和分支血管，并根据血管的情况选择相应术式进行操作。编码员阅读病案时首先要注意术前冠脉造影结果的描述，在这里医师会写明病变血管的位置，狭窄程度，血流情况等。第二，要看介入治疗记录，在操作过程中会出现描述分叉部病变的一些关键词，例如“主支血管”、“分支血管”、“支架突入主支血管2mm”、“留置导丝在边支保护”、“扩张某某血管开口”“对血管开口处球囊保护”等等。最后要看介入治疗结论，在这里医师会对整个手术操作做出总结性描述，比较常见的分叉部血管描述有“左主干-前降支PIC术”、“左主干-回旋支PIC术”、“前降支-对角支PIC术”、“回旋支-钝缘支PIC术”“右冠-后降支PIC术”、“右冠-左室后支PIC术”、“右冠-锐缘支PIC术”等。当编码员阅读病案遇到以上这些标志性描述的时候，要留意是否为血管分叉部操作，给予相应编码。
3.4提高编码准确性的措施
3.4.1严格履行岗位责任制定期对编码人员进行素质教育，增强编码员的责任心。编码员在掌握国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的相关规则基础上，还要始终保持严谨的科学态度和认真细致的工作作风，认真阅读每一份病案资料，确保编码完整、准确。
3.4.2加强培训定期学习讨论组织编码人员进行相关临床医学知识学习，提高编码人员专业技能。医疗科技日新月异，新的医疗技术，医学知识更新和积累显得尤为重要。编码员要不断积累和学习，遇到新技术应用，要主动查找相关文献资料并及时与临床医师沟通，不断更新知识以适应临床医学发展的需要。要多参加国际疾病分类的培训和再教育，医院编码员进行交流学习，促进共同提高。
3.4.3开展病案书写规范培训临床医师与编码人员思考的角度不一样，病案书写过程中往往忽略许多重要细节，这对于编码准确性影响很大，所以要继续与临床医师沟通，建立相互学习机制，规范临床医师病历内容书写及病案首页填写。医院都开始重视对临床医师的疾病与手术操作分类培训，开展全院性的ICD编码学习，为临床病案规范书写提供帮助。
新形势下，疾病编码作为按病种付费的依据，涉及到患者、医院、医疗保险等的经济利益，特别是诊断相关组(简称DRGs)中的重要作用，使得对国际疾病分类的标准化与编码的正确性要求越来越高。这就要求编码员在编码过程中除了要掌握国际疾病分类字典的查找方法及编码原则外，对相关医学知识也要有相应的了解，要养成认真阅读病案后再编码的习惯。在实际工作中，当遇到临床医师书写冠状动脉介入治疗时，编码员要仔细阅读手术操作记录、冠脉造影报告等资料，当医师明确写出主支-分支病变，并进行相应操作的时候，不要遗漏00.44分支血管操作这个编码。
本文作者：李萌、吴丹、林海丽、刘克新
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