冠状动脉疾病报告和数据系统CADR
王蕊综述，王霄英审校
（医院医学影像科，北京）
冠状动脉CTA是冠状动脉疾病（coronaryarterydisease,CAD）的首选影像检查方法，临床医师利用冠状动脉CTA报告的诊断信息，对患者情况做出判断并进行处理。冠状动脉疾病报告和数据系统（coronaryarterydiseasereportinganddatasystem,CAD-RADSTM）是由多个行业协会共同发布的专家共识，本文简述CAD-RADSTM的主要内容。
1冠状动脉CTA的规范化进程回顾
早期冠状动脉CTA，临床多CT设备硬件性能的提高和重建技术的优化，以期获得更佳的图像质量和减少辐射剂量。近年来，随着冠状动脉CTA技术的成熟，更多的学者开始其临床应用效能。基于循证医学证据，多个专业协会发布了心脏和冠状动脉CT检查的专家共识和指南，有利于对冠状动脉CTA检查的适应证、检查技术、诊断报告等给予指导［1-10］。
这些专家共识或指南多由临床和影像学术团体共同发布，并随着学术进展于短期内进行多次更新。最新的CAD-RADSTM［11］，对影像报告提供规范化建议，以期帮助临床医师做出进一步处理决策［12-15］。
2CAD-RADSTM内容简介
2.1分类诊断CAD-RADSTM分类主要针对两种临床情况：稳定性胸痛和急性胸痛，有0~5、N共7种分类，0~5的分类依据是冠状动脉狭窄程度，分类N表示不可诊断。
心血管CT协会（SocietyofCardiovascularComputedTomography,SCCT）定义的管腔直径狭窄程度及其对应的术语见表1［11］。对稳定性胸痛的CAD-RADSTM分类见表2［11］，对急性胸痛［首次肌钙蛋白阴性、心电图阴性或无诊断意义、低中度风险（TIMI风险评分4）］的CAD-RADSTM分类见表3［11］。
CAD-RADSTM分类是对患者冠状动脉情况的整体评估，最有临床意义的血管狭窄（通常是程度最重的狭窄）。读片时要求对所有直径≥1.5mm的血管均进行狭窄程度的判断，对小血管（直径1.5mm）不做要求。在整体分类的基础上，需进一步对冠状动脉斑块及狭窄的定位和程度提供具体的细节信息。
CAD-RADSTM4类的病变，根据有无左主干或严重的3支血管阻塞性病变（≥70%）而提供不同的建议。如果疑诊左主干狭窄程度50%或检查结果显示存在3支血管阻塞性疾病，推荐进一步行有创性血管造影术，必要时行血管重建术。基于上述原因，CAD-RADS4分为两个亚型：CAD-RADS4A，单一或两支血管严重狭窄（70%~99%）；CAD-RADS4B，左主干狭窄程度50%或3支血管阻塞性病变（≥70%）。
CAD-RADSTM5类（完全性冠状动脉闭塞）的临床意义与患者临床情况有关。病变可能是急性或慢性，慢性闭塞时，病灶长度、斑块帽近端的钙化和侧支循环的程度均影响患者的处理决策。
2.2附加诊断在分类诊断的基础上，CAD-RADS使用附加诊断，以报告有临床意义的影像信息（表4）［11,14-15］，包括不能诊断（non-diagnostic，N）、支架（stent，S）、冠状动脉旁路移植术（graft，G）及不稳定斑块（vulnerability，V）。
附加诊断“N”表示不能诊断，诊断形式为：CAD-RADSx/N（x为3~5）或CAD-RADSN，前者“N”是附加诊断，后者“N”代表CAD-RADS分类诊断。“N”作为附加诊断的情况：冠状动脉CTA中部分血管节段不可评估，但其他可诊断的血管节段中有中度以上狭窄（CAD-RADS≥3），此时诊断为：CADRADSx/N（x为3~5）。“N”作为分类诊断的情况：冠状动脉CTA中部分血管节段不可评估，且其他可评估的血管节段中无中度以上狭窄（CAD-RADS3），此时诊断为：CAD-RADSN。
如果做出1个以上的附加诊断，按照下列顺序：x/N/S/G/V，不同诊断之间使用“/”进行分隔（x为CAD-RADS分类，1~5）。
2.3其他心脏或心脏外发现对患者行冠状动脉CTA可能会检出其他心脏或心脏外异常，可有重要、潜在重要或不重要的临床意义。但CAD-RADS只针对冠状动脉狭窄程度进行分级并提出处理决策，未对其他发现的报告形式做出规定。在临床实际工作中，冠状动脉CTA发现的其他心脏和心脏外异常，如有确定的临床意义，则需要体现在报告中，并依照对疾病的判断提出相对应的处理建议。
3CAD-RADSTM诊断的临床意义
CAD-RADSTM的任务是为临床决策提供最直接的信息，所以在使用该系统时，应以临床决策为目标，针对性地给出分类诊断和附加诊断。分类诊断中出现中度以上狭窄时（分类为3~5），无论附加诊断如何，都需进行处理。出现各种附加诊断时，需结合分类诊断进行全面评估。总之，CAD-RADSTM是综合患者全部冠状动脉CTA影像信息而做出的、与处理相关的分类诊断。
不能诊断（N）时，需根据临床意义决定报告形式：冠状动脉CTA检查中，当某些血管节段因各种原因不能评估时，要考虑可评估的血管是否出现了有临床意义的狭窄，即中度以上的狭窄（≥3类）。如可评估血管节段中出现3~5的诊断，无论“N”是否存在有临床意义的狭窄，均需进行后续处理。此时，最终诊断应为：CAD-RADSx/N，x为3~5，x决定了最终的处理方式，N为附加诊断。相反，如可评估血管节段中无3类以上狭窄，即0~2的诊断，则不需进一步处理；此时，需进一步判断“N”区是否存在有临床意义的狭窄，N决定了最终的处理方式，最终诊断应为CADRADSN。
冠状动脉支架植入术后（S），根据临床意义决定报告形式：对植入支架的患者，冠状动脉CTA检查是要除外支架有意义的再狭窄或闭塞和其他冠状动脉中度以上的狭窄，如有该类情况，则需进行处理。所以，植入支架患者的最终诊断应为CAD-RADSx/S。x表示最严重的狭窄程度，当x为0~2时不需处理，x为3~5时需处理。无论狭窄节段是支架还是其他血管，如此类患者有重度狭窄，则需进一步检查。如冠状动脉CTA无法评估支架内再狭窄，则该段血管定义为N。根据N的报告原则，要寻找全部血管中是否有中度以上狭窄，如有，则最终诊断为CAD-RADSx/S，x为3~5；如无，则最终诊断为CAD-RADSN/S。
冠状动脉旁路移植术后（G），根据临床意义决定报告形式：对冠状动脉旁路移植术后的患者，冠状动脉CTA检查是除外旁路血管中度以上狭窄和其他冠状动脉中度以上的狭窄，如有该类情况，则需进行处理。如旁路血管完全通畅，则被旷置的原位血管即使为重度狭窄，也无临床意义。所以，冠状动脉旁路移植术后患者冠状动脉CTA旁路血管和其他冠状动脉，不包括被旷置的原位血管，最终诊断应为CAD-RADSx/G，x表示所血管中最严重的狭窄程度，当x为3~5时，无论狭窄部位是移植血管还是其他血管，均需处理。
检出冠状动脉不稳定或高危斑块时（V）的临床意义：检出高危斑块时最终诊断应为CAD-RADSx/V，报告中应描述斑块的具体特征。高危斑块是预测急性冠状动脉综合征的独立危险因素。对急性胸痛患者，当发现高危斑块时，即使血管轻度狭窄（CAD-RADS2）也应结合临床情况进行处理。目前尚无足够证据指导采取何种处理措施，推荐将临床和实验室检查相结合，同时密切观察，高危情况下考虑住院。如患者出院，建议于心内科门诊1周内短期临床随访。
与CAD-RADS3比较，对CAD-RADS3/V（存在除左主干外，狭窄程度50%~69%的高危斑块）患者需迅速考虑更为积极的处理措施，尤其对于急性胸痛的急诊患者。处理措施包括冠状动脉造影，而不是心脏功能测试。但所有处理决策最终均需基于患者的临床及实验室指标而定。
对于已知冠状动脉疾病患者行冠状动脉CTA检查的临床意义：冠状动脉CTA的高敏感度和高阴性预测值高，但阳性预测值较低。另外，冠状动脉CTA对于支架内再狭窄的诊断准确率低，尤其是直径3.0mm的支架。因此，对于已知冠状动脉疾病的患者，是否应行冠状动脉CTA检查，应根据既往病史及其他临床表现个性化考虑。
4CAD-RADSTM的特点和展望
与其他报告和数据系统相比，CAD-RADSTM给出的处理意见更为具体和复杂，评估影像表现的同时，应了解患者的临床情况，才能明确判断影像改变的临床意义，最终给出正确的分类。所以，要求影像诊断医师必须掌握足够的临床知识，才能有效地使用CAD-RADSTM。同样，临床医师应了解CAD-RADSTM影像分类和征象的意义，结合患者的临床情况和实验室检查数据，做出针对患者具体情况的个性化处理。
CAD-RADSTM使用标准化的术语、规范化的诊断思路，为结构式报告的临床应用提供了一个新的平台［16］。随着冠状动脉CTA的技术进步，应更多地采集功能信息［17-18］，全面评价冠状动脉形态和功能。临床应进一步探讨其他适应证下CAD-RADSTM的分类标准和诊断思路［19］。结合冠状动脉CTA信息对患者进行处理时，对其全身情况的考虑应更加全面［20-21］，必要时结合患者遗传学资料［22］，实现精准诊断和治疗。
总之，遵循CAD-RADSTM指南，可规范冠状动脉CTA报告，向临床医师传达标准化的影像诊断信息，有助于制定进一步处理的方案，应积极推广应用。
［参考文献］
［1］BudoffMJ,CohenMC,GarciaMJ,etal.ACCF/AHAclinical白殿疯恢复期是什么样甘露聚糖肽胶囊
