CIFampCCF丨聂绍平
随着支架预装技术的问世以及生产工艺的改进，支架脱载事件发生率已降低至1%以内，但支架脱载患者相关并发症的发生率仍较高（约为20%），国外的一项研究发现一旦支架脱载，在不造成严重损伤的情况下，将其取出是最佳选择。年8月20日，在心血管介入新技术新进展论坛（CIF）暨第十一届心血管慢病管理论坛（CCF）中，首都医科医院聂绍平教授结合《冠状动脉支架脱载处理中国专家共识》，详细解读了冠状动脉支架脱载的处理策略。
支架脱载的原因及分类
支架脱载的常见原因包括病变扭曲和钙化、病变血管准备不充分、选择导管较小等，目前来说支架脱载尚无统一的分类方法，《冠状动脉支架脱载处理中国专家共识》根据支架脱载的位置和导丝位置将支架脱载分为六大类（图1），此分类方法更有利于指导临床实践。图1：《冠状动脉支架脱载处理中国专家共识》提出的支架脱载六大分类支架脱载的处理原则及运用中国专家共识提出支架脱载处理必须遵守“一条原则、两个优先、三类处理、六项技术”的基本原则。
“一条原则”：避免发生与支架脱载处理相关的“次生”并发症，最好由有经验的术者指导或处理；“两个优先”：1.优先保持指引导管稳定；2.优先保持导引导丝留在原位。为后续处理赢得主动以及优先处理脱载于冠状动脉内的支架，防止冠状动脉血栓形成；“三类处理”：取出体外（Ⅰ）、就地释放(Ⅱ)和支架挤压（Ⅲ）；“六项技术”：小球囊技术、导丝缠绕技术、延长导管回收技术、三联体技术、圈套技术和钳夹器技术。支架脱载的Ⅰ类处理：取出体外（对于部分或完全脱载于冠状动脉内的支架，只要条件许可应尽可能将其取出体外）
根据支架脱载的部位和支架是否在导丝上，可采用球囊、导丝、圈套器、钳夹器等工具将支架取出。小球囊技术适合导引导丝仍在脱载支架上、预估支架回撤阻力不大且支架无变形等情况。在使用6F指引导管处理时，建议选用直径≤1.5mm、长度≥15mm的单标记小球囊（长球囊更有利于扩紧支架）沿装载支架的导丝送至支架远端，将球囊扩张至3atm，然后小心回撤球囊，观察支架是否随球囊一起移动并进入指引导管。需要注意的是，小球囊技术比较适合处理早期手捏式支架时代的脱载，随着支架预装技术的问世和复杂病变的增多，往往较难采用此技术进行支架脱载处理。
例：采用小球囊技术处理ⅠA型支架脱载根据上述分类，ⅠA型支架脱载指支架完全脱载于冠状动脉内、导引导丝在支架内（a），处理时可沿导引导丝送入未扩张的小球囊至支架远端（b），将球囊扩张至3atm并小心回撤（c），观察支架是否随球囊一起移动并进入指引导管。导丝缠绕技术又称导丝编织技术(wirebraidingtechnique)，适合导引导丝（GW）仍在脱载支架上、预估支架回撤阻力不大且支架无变形等情形。操作过程中应始终保持原有GW在支架内，将另一根软头GW沿支架梁外，送至血管远端，并进入支架远处的不同分支，然后将两根导丝安装在同一个导丝旋钮上，沿同一方向旋转导丝旋钮(大约15圈)，使两根导丝在脱载支架远处"编辫子”，随后轻柔并持续用力回撤导丝，将导丝与支架回撤至GC内。
例：采用导丝缠绕技术处理ⅠA型支架脱载在采用导丝缠绕技术处理时，可经指引导管沿支架外插入另一根软头导引导丝，使用同一导丝旋钮同时旋转两根导丝，使其远段互相缠绕（b），然后轻柔并持续回撤导丝，使支架完全进入GC并撤出体外（c）。延长导管回收技术此技术适合处理导引导丝仍在脱载支架内、支架近端无变形且脱载位于冠状动脉近段延长导管能抵达的部位。采用该技术处理时可使用Guidezilla、Guideliner或HeartrailSTO1导管，在回撤时应注意调整指引导管位置，防止损伤冠状动脉开口，若回撤时阻力较大，可适当使用旋转力量并回撤。例：采用延长导管回收技术处理脱载在冠状动脉内的支架沿导引导丝将延长导管送至脱载支架近端，并将直径为2.0mm的扩张球囊预置于延长导管内（b），固定导引导丝和球囊扩张导管，小心推送延长导管，使脱载支架尽可能多进入延长导管内，随后小心调整球囊导管位置至延长导管头端，扩张球囊导管锚定支架后，将脱载支架、延长导管、球囊导管和导引导丝一并撤出体外（c）。三联体技术（图2）此技术适合导引导丝仍在脱载支架上、支架能接近而无法进入指引导管（如支架近端变形等）等情况。处理时建议选择合适直径（6F和7F指引导管分别使用2.0mm与2.5mm）与长度（15-20mm）的球囊，并首选更换较大鞘管直接回收或经桡动脉穿刺点直接钳夹（优选弯头眼科止血钳）等方式撤出，因肱动脉顺向穿刺法会增加血管损伤风险且影响后续介入操作，而穿刺对侧血管径路后圈套会增加操作难度、风险和费用，故均不建议优先采用。
图2：三联体技术
圈套器技术可用于处理I型、Ⅱ型和Ⅲ型冠状动脉支架脱载。圈套器技术分为单导丝同轴圈套法、平行导丝同轴圈套法、自制简易圈套器和使用专用圈套器。单导丝同轴圈套法：操作时要依次沿原有导引导丝送入圈套导管和圈套器至支架近端，然后从近端小心圈套支架。
平行导丝同轴圈套法：原有GW留在原位，沿脱载支架边缘送入第二根GW（最好选择支撑力较好的硬导丝，有利于为圈套器提供足够轨道支撑，防止送入圈套器时导致支架位移），再沿该导丝送入圈套导管至脱载支架远端后撤出第二根GW，将圈套器送入交换导管（如2.3FWanderer导管）并到达脱载支架远端，调节原位导丝进入圈套器Lasso环并固定，回撤圈套器确认成功圈套支架后小心前送交换导管锁紧圈套环，最后将圈套器和支架一并回撤至GC内。
自制简易圈套器：适于GW不在支架内的Ⅱ型和Ⅲ型支架脱载。自制时最好选用较为柔软的亲水导丝（如Pilot50或FilderFC等），一方面由于没有弹簧圈更易塑形，另一方面其外涂层也容易发生剐蹭而与支架抱死。将GW头端5-10cm处做成度反折弯曲，再把球囊（6F/7F指引导管分别使用2.0mm和3.0mm）沿导丝送至反折处并推送到GC近头端处，推送GW释放套圈，通过调整指引导管GC管的位置和套圈大小与角度圈套支架，成功圈套后回撤GW，使支架尽量靠近GC头端并尽可能使圈套处部分支架进入GC内，充盈球囊锚定导丝，最后连同支架、导丝圈套和指引导管一并撤出体外。
使用专用圈套器：
钳夹器技术
只要解剖部位适合且器械可以到位，钳夹术可用于处理不同类型冠状动脉支架脱载（图3）。图3：可应用的钳夹器
支架脱载的Ⅱ类处理：就地释放适用于导引导丝仍在支架上、撒出支架难度较大或失败、支架尚未发生严重变形且支架释放位置尚可接受等情形，尤其是脱载支架影响冠状动脉血流时。操作时可先使用较小球囊在支架近段或远段扩张，尝试将支架适当前送或回撤至更为理想的释放位置，按照直径由小到大，依次进行球囊扩张直至支架完全贴壁。
支架脱载的Ⅲ类处理：支架挤压适于导引导丝已不在脱载支架上，并且支架无法取出或影响冠状动脉血流等情形，处理时应选择比脱载支架更长的支架或串联支架，力求完全覆盖已脱载支架，要确保充分扩张以使支架完全贴靠至血管壁。支架脱载的处理流程《冠状动脉支架脱载处理中国专家共识》对Ⅰ型支架脱载（完全脱载于冠脉动脉内）、Ⅱ型支架脱载（部分位于冠状动脉内、部分进入左主干或主动脉窦）以及Ⅲ型支架脱载（脱载支架完全离开冠脉）分别制定了相应的处理流程，可用于指导临床医师的临床实践。Ⅰ型支架脱载
Ⅱ型支架脱载Ⅲ型支架脱载支架脱载的预防策略
支架脱载可导致急诊外科手术、急性心肌梗死、脑血管及外周动脉栓塞、严重冠状动脉或外周动脉夹层乃至死亡的发生，因此《冠状动脉支架脱载处理中国专家共识》提出了预防支架脱载的“OAC”策略。优化指引导管选择与操作（O）：1.尽可能选择支撑力足够、同轴性较好的指引导管(尽量不用JL4,LCX近段病变选择AL优于EBU)。2.通过特殊操作增加指引导管支撑力(如深插技术、JR指引导管Amplatz塑形技术、左冠长头指引导管窦底支撑技术等)。3.必要时更换支撑力和同轴性更好的指引导管或换用7F指引导管、4.使用子母导管、延长导营(如Guideilla等)。5.采用超支撑导引导丝、平行导丝技术或球囊锚定等增加支撑力。6.必要时及时更换股动脉途径。充分病变预处理（A）：
1.充分病变预扩张(必要时使用切割球囊、棘突球囊等)。2.严重钙化病变尽早使用斑块消除术预处理(如旋磨术)。3.介入影像学(IVUS/OCT)能更有效识别钙化病变，指导病变预处理。细心的介入操作（C）总结尽管如今冠状动脉支架脱载事件发生率已大大降低，但临床实践中并不少见，这主要与病变、器械以及技术操作相关，一旦处理不当可导致严重夹层、出血、心肌梗死、死亡、急诊CABG等严重“次生”并发症。因此掌握并严格遵守支架脱载处理原则是非常重要的，临床医师应按照《冠状动脉支架脱载处理中国专家共识》制定的处理原则，合理运用取出技术，以减少或避免次生并发症的发生。
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