糖尿病的口头禅ndash糖毒性nd
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在我从事医学工作的多年中，严格的血糖控制可以概括糖尿病护理的口头禅。首席内分泌学家会咆哮道“士兵们不惜一切代价将血糖调到正常范围！”
这是基于对糖尿病的特点，即高血糖是糖尿病的特征，即使这不是该疾病的根本原因。高血糖是疾病的症状，而不是实际疾病本身。
在1型糖尿病中，胰岛素的缺乏是引起疾病的主要原因，因此显然更换胰岛素是治疗的基石。
然而，在T2D中，高胰岛素抵抗是疾病的主要原因。因此，逻辑要求治疗应针对逆转胰岛素抵抗而不是高血糖症状。
此外，由于主要是饮食疾病，因此治愈是饮食而不是药物似乎是合理的。
然而，1型和2型糖尿病的关系是高血糖的发生。因此，从1型戏剧中大量借用胰岛素，胰岛素也越来越多地用于2型糖尿病。在过去的十年中，使用胰岛素的患者数量上升了50％，在美国，总体上将近1/3的糖尿病患者使用胰岛素。
考虑到在美国90％到95％的糖尿病是T2D，由于上述原因，胰岛素的使用受到高度质疑，这有点令人恐惧。根据美国疾病预防控制中心（CDC）的数据，年有85.3％的患者使用药物或胰岛素治疗糖尿病。
大规模的试验表明，严格的血糖控制在预防心血管疾病方面毫无用处。
毕竟，给已经有太多胰岛素的疾病的患者提供更多的胰岛素是没有意义的。这就像将衣服放在水中洗衣服，然后再将衣服放在水中晾干。
T1D和T2D是相反的，因为一次胰岛素含量过少而另一个胰岛素含量过高。我们究竟期望他们被完全一样地对待吗？我们是白痴吗？
直到年代中期，尚不清楚高血糖是否有危险。在短期内，低血糖要危险得多。
严重的低血糖症与包括心脏疾病和死亡在内的各种不良后果密切相关。
一个在JAMA内科研究看着低血糖的发生。低血糖症与近,例急诊室就诊和30,例入院率直接相关。在5年中，这项护理的估计费用为6亿美元。老年患者通常处于较高的风险中。从年至年，估计有,例因低血糖而住院的患者，而估计有,例因高血糖而住院的患者。后遗症可能很严重-癫痫发作，意识丧失甚至死亡。
随着NEJM中DCCT（糖尿病控制和并发症试验）的发布，情况在年发生了变化。将名1型糖尿病患者随机分为严格的葡萄糖控制（每日3-4次注射）或常规（每日1-2次）对照。较高剂量的胰岛素成功降低了平均血糖。严格对照组中的A1C约为7％，而常规组中的A1C接近9％。按照今天的标准，A1C或9％被认为是完全失控的。可以预期，低血糖症的发生率在高强度对照组中是3倍。
在6.5年的随访中，视网膜病变的发生率降低了76％。糖尿病肾病（肾脏疾病）减少了50％，神经损伤减少了60％。该试验尚不足以评估严格的血糖控制对大血管疾病（心脏病和中风）的影响。试验结束时没有任何有益效果，但是长期随访是否能带来任何益处尚不清楚。
因此，在年NEJM发表的EDIC（糖尿病干预和并发症流行病学）试验中，对这些患者的随访时间更长。这是对同一组患者的平均随访时间为17年。这些组未进行积极治疗，但仅接受治疗，因此两组在6.5至17岁时的血糖控制相似。平均A1c为7.8-7.9％。该时间足够长，可以检测到CVD的任何变化，减少了约50％。
这清楚地建立了T1D中糖毒性的范例。请记住，T1D的特征是缺乏胰岛素。在这种疾病中给予足够的胰岛素来控制血糖，可以大大降低糖尿病的并发症。这意味着T1D的许多毒性都可归因于高血糖的影响。
但是，这是有代价的。
如上所述，低血糖发作增加。此外，在强化组中，体重显着增加的发生率显着增加。高剂量胰岛素组中近30％的受试者出现“体重增加”，远远超过了常规组。
然而，到了年代后期，一些医生开始有些担心过度增加体重。
在治疗期间，体重增加最多的人群将其体重指数从24提高到31。换句话说，他们从正常体重变成了肥胖，以减少血糖。血压和胆固醇也受到不利影响。
另一个问题是体重增加往往在腹部。中枢性肥胖，高血压和血脂异常的组合是代谢综合征的标志，该代谢综合征是典型的以胰岛素过量为特征的2型糖尿病。
这可能不是一个好消息。但是更糟的是来了。
通过对EDIC的研究，研究人员再次质疑这种过度的体重增加是否有害。
EDIC研究中的受试者在接受胰岛素治疗17年后，测量了其冠状动脉钙化（CAC）评分和颈动脉内膜中层厚度（CIMT）。两者都是动脉粥样硬化的公认方法，动脉粥样硬化是导致心脏病发作和中风的动脉斑块积聚。高钙化和血管壁增厚预示着即将发生的坏事。CIMT在第1年和第6年进行测量。CAC在EDIC的第8年进行测量，或者在试验开始后的11-20年进行测量。
随着EDIC研究的随访时间延长，患者体重持续增加，腰围持续增加，并且需要的胰岛素剂量越来越高。那些体重增加最多的人血压和血脂参数也更差。体重增加过多的人群中，CIMT分数和CAC分数甚至更高，这是不祥的。
这意味着，通过强化治疗，我们可以证明T1D患者的葡萄糖毒性降低，但是从长期来看，我们很有可能还会看到胰岛素治疗带来的毒性。
众所周知，胰岛素会导致体重增加。它具有有害的后果。胰岛素引起肥胖。伴随肥胖症，您会出现代谢综合症（脂质问题，中枢性肥胖症和高血压）。更糟糕的是，您开始看到动脉粥样硬化的亚临床标志物（CAC和CIMT）。
因此，这里确实有两种类型的毒性。高血糖有毒性，但高剂量胰岛素的长期毒性会导致肥胖。
在T1D中，您开始时的胰岛素含量很低，因此短期（10年）内的主要问题是葡萄糖毒性。但是，随着您越来越长时间服用高剂量的胰岛素，您会开始看到与T2D相同的一些问题-胰岛素过多的问题。
问题在于直到最近才考虑到胰岛素毒性的问题。DCCT/EDIC试验似乎仅证实了糖毒性，而这正是医生
