冠状动脉介入治疗焦点争鸣
冠状动脉介入治疗焦点争鸣——稳定型冠心病患者药物VS支架治疗
时间：年01月04日00:15来源：好医生网站
医院周必业博士
年接近尾声的时候，国内大型时事政经新闻周刊——《瞭望》杂志的一篇文章《冠心病介入诊治被指滥用》在国内各大门户网站新浪、搜狐等网站纷纷转载，一时间，心血管介入这一医疗行为被置于风口浪尖。目前药物洗脱支架在我国的应用在冠脉支架里已处于绝对优势地位。瞭望杂志在中国具有绝对的权威性，它代表了官方的声音。该文采访了国内多位重量级的医学专家，包括胡大一、霍勇、胡盛寿。以下是该文的部分专家观点：年，中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙在接受媒体采访时，直率地以心脏支架手术为例，抨击过度医疗。他说，现在有很多心血管病人动辄就需要“插导管、放支架”，这本来是急救措施，但目前已经到了“使用泛滥”的地步，很多心脏科医生都最擅长这个技术难度很高的手术。
俞梦孙认为，在没有出现支架之前，很多心血管阻塞的病人通过改变生活方式和行为嗜好缓解病情，医疗效果非常显著，如无意外发生，根本不需要在心脏内安放用于扩张血管的支架。
霍勇表示，“对于某个病例究竟是药物治疗，还是选择搭桥、介入治疗，这是可以说得清的。”
据他介绍，根据《经皮冠状动脉介入治疗指南》，稳定性心绞痛症状不严重的患者一般只需药物治疗，而在发生较大面积较严重心肌缺血或出现急性心脏事件时，应考虑介入治疗，前提是接受药物治疗的患者必须严格控制危险因素，遵医嘱服药。“当然，指南不是强制性的，经治医生有权决定最终治疗方案。有些医生没有始终严格遵循指南，看到狭窄就首先考虑放支架，问题是一旦支架扩张导致血管发生撕裂或其他并发症，患者的情况反而会恶化。这种做法不提倡。”
对于稳定型冠心病患者的治疗，好医生冠脉学术中心特组织稳定型冠心病患者药物VS支架治疗专题，以飨读者。
PCI应用不当可增加心血管事件
医院胡大一
血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在我国，PCI发展虽然很快，CABG发展却相当缓慢。究其原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，医院都存在一种倾向：轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入失衡。
临床医生在冠心病的防治工作中应进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG。今年1月5日美国发布的《血管重建技术适宜应用标准》（以下简称《适宜标准》）的推出，为我们解决上述问题提供了非常有益的参照。
从《适宜标准》可以看出，血管重建更加适用于临床有严重心绞痛、无创检查危险分层中高危，且接受最佳抗缺血治疗却仍有心绞痛发作的患者。急性心肌梗死12小时内或虽超过12小时但血流动力学不稳定的患者，是PCI的强适应证。需要再次强调的是，并不是所有的冠心病病例都需要血运重建。虽然冠状动脉造影阳性，血管狭窄70%以上甚至闭塞，但没有心绞痛发作，无创检查危险分层低危，且心功能正常；或者虽有心绞痛发作，但是并非前降支近段病变，无创检查危险分层低或中危，没有接受最佳的抗缺血治疗，这类患者首选的治疗手段应是药物治疗。
目前临床上常见到，只要血管狭窄程度在70%以上，无论有无症状都进行PCI治疗的做法是不必要和不规范的。这种把PCI术看成是一种降低心血管事件的手段是没有根据的。如果单从造影结果看，PCI术后的冠状动脉恢复到“正常”，似乎避免了心肌缺血，但实际上对血管壁造成一种肉眼看不见的创伤，对稳定的斑块是一种不良刺激，这会导致部分病例原有粥样斑块增长加速或者血栓形成。近年来的临床试验证据提示，对稳定的心绞痛患者，PCI并不是降低心血管事件的有效手段，PCI的主要作用是缓解症状，改善生活质量。对没有症状患者的狭窄冠状动脉实施PCI没有临床意义。
对于广泛开展PCI的医疗中心来说，还存在一些特殊问题。第一，为减少PCI术后支架内再狭窄药物涂层支架应用日益增多。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。第二，对于所有的左主干病变，均需要血运重建，但选择PCI还是CABG，是近年来心血管医师争论的焦点。虽然近两年来也相继发表了几项研究支持对心功能正常的无保护左主干病变，或孤立左主干病变选择PCI治疗的。但是，《适宜标准》根据近年的循证证据以及ACC/AHA指南提出，左主干病变无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，都应该选择CABG治疗，而不是PCI。
NEJM载文质疑：多数血管成形术治疗是不必要的!
在ACC大会召开之际,著名医学杂志新英格兰医学杂志在3月27日发表了重要的一篇论文，该论文是由医院的WilliamBoden医学博士领导的小组通过5年时间研究所得的结果。该临床研究表明：每年超过50万人因为胸部痛闷（有血栓）而接受的血管成形术治疗是不必要或不成熟的，因为要去除动脉中的血栓，用药物治疗不仅便宜而且一样有效。这一惊人的发现是对现最流行的心脏疾病治疗方案的极大挑战。必将在业内引起巨大影响和震惊。五年观察得到的结果表明：对非紧急状态的心脏病患者而言，血管成形治疗术作为最常见的手段，并不能挽救生命或预防心脏病发作，更让人吃惊的是，血管成形治疗术只是给胸痛患者暂时和部分的解脱，解缓的主要原因只不过是该治疗程序完成而已，
领导这一临床研究的是美医院的医师Dr.WilliamBoden.他对媒体说“他们花了五年时间来对比该标准治疗和药物治疗，在病人症状上真的没有显著差异”。很少人会料到这种结果.他在周一刚举行的美国心血管病学院的会议上正式报告了他们小组的研究结果.
他们还在新英格兰医学杂志的在线版发表了他们的论文，NEJM4月12日期刊将刊登他们的论文全文.北京最好看白癜风医院北京哪里的白癜风医院最好
