医心评论周旭晨PCI术中不同原因引
文/刘玉果周旭晨大连医院
周旭晨大连医院；心内科，教授、硕士研究生导师
病例一
病史资料
老年、男性；6月前患者逐渐感活动或劳累时胸闷，休息约5min～6min解；此后，症状反复发作；3月前患者上述症状加重，发作频繁，活动耐量明显下降，每次持续约10min缓解，遂就诊我院治疗。既往：高血压史20年，血压波动在mmHg～/85mmHg～mmHg，未规律治疗。
入院查体
BP/90mmHg，双肺未闻及干湿性啰音；心界不大，律齐，心音低，HR60bpm，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
辅助检查
血常规、心肌标志物、凝血象、甲状腺功能、电解质、肝肾功能、血脂、BNP、hs-CRP均正常；心脏彩超：LVEF59%，心内结构及血流大致正常；多份心电图均正常；在充分的抗血小板、抗凝，调脂、稳定斑块以及扩张冠状动脉、冠心病2级预防治疗基础上，行冠状动脉造影示LAD:6#狭窄99%；RCA2#狭窄30%～50%；LCX：13#狭窄75%（图1红色箭头所指）。
治疗过程
对LAD、LCX拟行介入治疗。选择EBU3.5指引导管，指引导丝送至病变远端，球囊于病变处扩张，LAD顺利置入3.0mmx36mm药物洗脱支架。调整双指引导丝分别送至回旋支和钝缘支远端，球囊予病变处扩张10atm～16atm，并置入2.75mmx24mm药物洗脱支架16atm扩张释放（图2红色箭头所指），复查造影发现支架出口血管破裂，造影剂外渗（图3红色箭头所指），立即常规支架球囊扩张封堵30min，并于前支架串联释放3.0mmx10mm覆膜支架封堵破口（图4红色箭头所指），复查造影示造影剂即刻渗漏消失，此刻患者生命体征平稳，无心包压塞症状，返回病房（13:00）。
约1.5h患者出现胸闷、气短，伴随面色苍白、头晕及周身大汗，心电监测示窦性心律，HR80bpm，BP81mmHg/69mmHg，复查心电图未见ST段抬高，快速补液同时复查心脏彩超提示：近中等量心包积液，考虑仍存在冠脉破裂血液渗出所致心包压塞，并于15:05在导管室成功心包穿刺置管引流成功（图5红色箭头所指），引流心包积液mL，选择EBU3.5指引导管，指引导丝通过LCX远段，送球囊于血管破裂处再次间断扩张封堵近30min，心包引流近mL，给予补液及输血治疗，复查造影仍有造影剂渗漏，并再次与前支架串联释放3.0mmx10mm覆膜支架封堵破口（图6红色箭头所指），复查造影仍有造影剂渗漏（图7红色箭头所指），同时复查彩超提示仍有心包积液，与前覆膜支架串联释放3.0mmx15mm覆膜支架封堵破口（图8红色箭头所指），复查造影未见造影剂渗漏（图9红色箭头所指），而复查心脏彩超也未见心包积液出现，共引出心包积液约mL；抢救成功，患者顺利出院。
图1LCX造影影像
图2支架释放16atm
图3支架释放后造影发现造影剂渗漏
图4首次覆膜支架释放造影示造影渗漏消失
图5心包穿刺引流
图6二次造影可见造影剂渗漏
图7覆膜支架释放
图8覆膜支架释放仍见造影剂渗漏
图9二次覆膜支架释放造影未见造影剂渗漏
病例二
病史资料
老年、男性；1月前患者逐渐感日常活动时胸闷，伴气短，休息约5min～6min缓解；1天前患者上述症状加重，遂就诊我院治疗。既往：高血压史10年，血压控制在mmHg～mmHg/80mmHg～90mmHg。
入院查体
BPmmHg/70mmHg，双肺未闻及干湿性啰音；心界不大，律齐，心音低，HR60bpm，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
辅助检查
血常规、心肌标志物、凝血象、甲状腺功能、电解质、肝肾功能、血脂、BNP均正常；心脏彩超：LVEF59%，主动脉瓣轻中度关闭不全，左房大；多份心电图仅T波低平，未阵发改变；在充分的抗血小板、抗凝，调脂、稳定斑块以及扩张冠状动脉、冠心病2级预防治疗基础上，行冠状动脉造影示LMT：狭窄50%～60%；LAD：全程弥漫性狭窄30%～50%，累及D1开口狭窄60%～70%；LCX：全程弥漫性狭窄50%95%；RCA：全程弥漫性狭窄50%～95%；（图10红色箭头所指）。
治疗过程
对RCA、LCX拟行介入治疗。选择JR4.0指引导管，双指引导丝送至病变远端，球囊于远段病变处扩张，复查造影发现RCA开口夹层所致冠脉破裂，造影剂外渗至心包（图11红色箭头所指），立即常规支架球囊扩张封堵30min，并于开口夹层部位释放3.0mmx15mm覆膜支架封堵破口16atm释放（图12红色箭头所指），但该患者封堵失败，由于患者冠脉破裂口大同时合并夹层累及全RCA，抢救无效。
图10RCA造影影像
图11造影时间夹层伴冠脉破裂至心包
图12覆膜支架释放后仍有造影剂渗漏至心包
讨论
冠状动脉穿孔是冠状动脉介入治疗术(PCI)的严重并发症，可引起急性心包填塞，若发现不及时或处理不恰当可导致患者死亡。冠脉穿孔的发生率为0.1%～3.0%；近年来，随着PCI的广泛开展，冠心病复杂病变数量的增加，冠状动脉穿孔的发生率也呈上升趋势。冠状动脉穿孔的原因与冠状动脉自身病变特点、器械的选择及操作因素有关；患者本身因素包括：有高龄合并糖尿病、女性和陈旧性心肌梗死等为穿孔易患因素；病变因素包括：CTO、严重钙化、心肌桥、小血管成角病变或严重弯曲病变、长病变等；器械因素包括：选用亲水涂层导丝、中等硬度或更硬的导引钢丝，球囊或支架直径过大，支架置入后高压扩张以及斑块旋磨或旋切、切割球囊等均可能导致穿孔的发生。此外，术者经验欠缺及操作不当，也是冠状动脉穿孔发生的重要原因之一。
目前冠状动脉破裂按照Ellis造影分3级,即Ⅰ级：管腔外出现壁龛但无外渗；Ⅱ级：心包或心肌染色但无造影剂喷射样渗出；Ⅲ级：造影剂直接从＜1mm的破口喷射出或者破裂至解剖学上的腔室或冠状静脉窦。
该两例患者均为Ⅲ型冠脉穿孔。第一例患者发生冠脉穿孔考虑与支架直径过大，同时支架释放压过高所致；该患者冠脉穿孔直径大、出血量大及速度快，伴随明显心包压塞症状所致血流动力学不稳，抢救非常棘手；首次术中发现冠脉穿孔时，采取支架球囊低压力持续贴附封堵穿孔部位基础上覆膜支架治疗；但二次抢救室时，由于血流动力学障碍，首先积极心包穿刺引流，此后继续采取球囊低压力持续贴附封堵穿孔部位，覆膜支架封堵破口治疗；最终患者抢救成功，同时避免了外科手术治疗。
第二例患者导管操作不当，由于导管暴力过度深插伴随同轴性不佳（图13红色箭头所指），高速推注对比剂时出现严重夹层伴随冠脉的破裂，并破至心包，即使积极地进行覆膜支架封堵，但无奈破口大，并未留给外科救治时间，最终抢救失败。
图13复阅手术过程发现造影中造影导管的暴力深插已经导致RCA开口附近夹层形成（这往往是初学者常出现的操作问题）
冠状动脉穿孔的预后取决于穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流动力学状况；也与术者经验、导管室设备及配合团队等明显相关。术中发现冠状动脉穿孔时，必须立即球囊低压力压迫，部分患者或许不需要置入覆膜支架。通常球囊压迫时间大于30min，即便是Ⅲ型穿孔，其成功率也达到了54.5%~72.7%。而针对不同患者，术者可以直接选择覆膜支架治疗，其成功率达到84.0%～%。Briguori等报道了球囊压迫失败的12例患者，1例由于远端穿孔不适用覆膜支架，其余11例选择覆膜支架，均成功抢救冠脉穿孔。若患者出现急性心脏压塞症状，置入覆膜支架前需要迅速进行心包穿刺置管持续引流，尽快让血流动力学稳定下来。临床条件允许时，尽快置入覆膜支架封闭破口；没有覆膜支架或支架无法置入则及时联系心脏外科行冠状动脉修补术。
总之，冠状动脉穿孔是PCI少见并发症，Ⅲ型穿孔的死亡率在7%~44%，高达40%患者可出现心包填塞，20%~40%患者需紧急行冠状动脉旁路移植术(CABG)。因此，发现冠脉穿孔，应严密观察、迅速做出判断并进行相应处理。心脏导管室应常备带膜支架等器材，并具备心脏外科支持。（参考文献略）
来源：《医心评论》年01期
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