CIC2018葛均波中国冠状动脉
长安国际心血管病论坛（CIC）于年5月18～20日在古城西安隆重举行，来自医院葛均波院士于会议期间通过远程演讲方式，对《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》进行了深度解读，《门诊》为您带来精彩报道。
慢性完全闭塞病变介入治疗经验总结
慢性完全闭塞病变的介入治疗是心脏介入医师灵活运用各种技术综合能力的体现。术者不但要掌握冠状动脉的解剖学、冠状动脉粥样硬化的病理生理学，熟悉各种器械的特性和操作，而且还要能熟练应用各种介入治疗技术和技巧，并且能根据每一例病变的特点，进行必要的变通，综合应用，从而完成手术。
CTO成功率受术者技术、术者经验、术者体力、可用器械等因素影响，详细的CTO病变影像学评估至关重要，反复仔细读片是CTO介入治疗的基石。术前应对CTO病变进行详细的影像学评估，评估病变闭塞时间、闭塞端形态、闭塞段长度、闭塞近段血管迂曲度、钙化、侧支血管等。
CTO-PCI进程中的策略调整
CTO-PCI制定初始策略时，应注意以下三个方面：1.对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗；对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在IVUS指引下进行正向介入治疗；2.直接ADR策略推荐用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败，且闭塞段远端血管无严重弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20mm的情况；3.对于不适合正向介入治疗的CTO病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。
CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。但如果闭塞段远端血管存在严重弥漫性病变，平行导引钢丝技术、ADR技术成功率往往都不高，如存在可利用的侧支血管，建议早期启动逆向介入治疗。正、逆向结合技术（双向准备）方面，对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗，部分病例可联合使用ADR技术。
CTO-PCI的术前准备
介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管；如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管。带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。为预防指引导管血栓形成，建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝，术中定期监测活化凝血时间，建议每30～45min监测1次，使ACT维持在～s。
CTO-PCI技术
正向导引钢丝选择及更替方面，对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝；如果初始导引钢丝无法成功通过闭塞病变，建议升级至中等程度穿透力导引钢丝；如果中等程度穿透力导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。
对于无明显残端的CTO病变，如果闭塞近端存在合适的分支血管，建议通过IVUS指导近端纤维帽穿刺。推荐首先尝试中等程度穿透力导引钢丝，如果失败则建议使用高穿透力导引钢丝。高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后，如果闭塞段较长或者行走路径不清时，可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝。
CTOCCCTO-PCI推荐路径
CTOCCCTO-PCI推荐路径如下：
路径1：对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。
路径2：路径1中闭塞段远端血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术；如果闭塞段长度小于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术；如果导丝更替技术未获成功，可尝试行ADR技术开通病变。
路径3：路径1中闭塞段远端血管存在严重弥漫性病变及／或着陆区累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术；如果闭塞段长度小于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术；如果导引钢丝更替技术未获成功，可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。
路径4：对于行路径1-3推荐技术未获成功的CTO病变，建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。
路径5：对于无锥形残端的CTO病变，如有可能，推荐于IVUS指导下行路径1-4中推荐技术进行尝试。
路径6：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如果无可利用侧支血管，推荐正向介入治疗。其中，对于闭塞段远端血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。
路径7：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如存在可利用侧支血管，推荐进行逆向介入治疗。
路径8：对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试反向CART技术；对于闭塞段长度小于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正、逆向导引钢丝对吻技术。
路径9：对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变，如闭塞段远端血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术；如闭塞段远端血管存在严重弥漫性病变及／或着陆区累及较大分支血管，推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。
总 结
CTO-PCI成功的关键因素在于术前做好充分的准备工作，选用最佳导丝，同时注意术中谨慎操作，技术与策略并重。希望大家今后在临床工作中掌握基础知识、学习思维、苦练技术、吃透精髓，以该共识为参考，但不盲从，做到灵活运作。
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