替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠状动脉综合征
目的利用敏感性分析评价中国急性冠状动脉综合征（ACS）患者使用替格瑞洛与氯吡格雷的成本-效果。方法采用单因素敏感性分析方法，在现有研究基础上，结合年全国31个地区的生产总值数据，对替格瑞洛相比氯吡格雷的经济性进行敏感性分析。结果在参数变动范围内，替格瑞洛相比氯吡格雷治疗ACS的增量成本效果比（ICER）小于绝大多数地区的人均国内生产总值（GDP）（甘肃、贵州除外），且均小于31个地区的3倍人均GDP。结论基于年数据，替格瑞洛相比氯吡格雷治疗ACS在全国31个地区均更具成本-效果。
替格瑞洛；氯吡格雷；急性冠状动脉综合征；经济性；敏感性分析
急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的一种严重类型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛，后两者又称为非ST段抬高急性冠状动脉综合征。ACS患者占CHD患者50%以上，同时，ACS也是心血管疾病患者病死的重要原因之一[1]。
目前，国内尚无针对ACS的流行病学系统研究，但是从现有一些数据和研究可以看出ACS的流行趋势不容乐观。年《中国心血管报告》相关数据显示，全国心血管疾病患者约2.9亿人，其中心肌梗死患者有万人[2]。根据我国《年国民经济和社会发展统计公报》公布的数据，心肌梗死的发病率约为0.18%，因此ACS的发病率将更高。佳岂等[3]整合了北京市公共卫生信息中心出院患者信息系统和北京市疾控中心的死因登记报告信息系统的常规医疗信息数据，结果显示—年北京市25岁以上人群中急性CHD事件的年龄标化发病率总体为.4/10万，年发病率比年上升了8.1%。
药物治疗在ACS的治疗中占有重要地位，基本用药包括抗血小板药物、抗凝药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂及他汀类降脂药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。口服P2Y12受体拮抗剂有氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，其中普拉格雷尚未在中国上市。双联抗血小板治疗是指联合使用阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂。PLATO研究是目前比较替格瑞洛和氯吡格雷临床效果规模最大的临床研究，该研究是一项纳入例ACS患者的国际多中心、双盲、随机对照临床研究，其涉及中国11个中心。该研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可以进一步降低ACS患者病死、心肌梗死或卒中复合终点发生，其中降低病死率达21%，且不增加总体主要出血[4]。另有研究表明，氯吡格雷反应性与CYP2C19基因多态性相关，亚洲人群携带该基因比例高，而氯吡格雷针对携带该基因的人群反应差，心血管事件发生风险高[5]。但是，大型临床研究结果显示，替格瑞洛在CPY2C19基因携带者和不携带者中疗效一致[6]。
目前，国内对于替格瑞洛的药物经济学研究较少。笔者在中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中文期刊全文数据库等大型中文数据库中检索“替格瑞洛AND成本/费用/经济”，发现仅有1篇文献是关于药物经济学研究的，即替格瑞洛和氯吡格雷的成本-效用分析[7]。该研究采用了短期决策树和长期Markov状态相结合的药物经济学模型，对ACS患者的长期疾病进展进行了模拟。成本数据主要来源于年上海市药品、医疗器械和服务项目价格列表，效果数据主要来源于全球PLATO研究的临床结果。用于判断研究对象经济性的支付意愿（willingnesstopay,WTP）采用了《上海统计年鉴（年）》中报道的上海市年人均GDP。该研究的研究质量较高，采用了科学的统计模型，来源可靠的模型参数，最后进行了合理的经济性分析。但是，该研究具有局限性，主要体现在以下两点：①地域范围较局限，仅对于替格瑞洛在上海地区的经济性进行探讨；②研究时间较久远，所有数据均为年或之前的数据，距今已有将近5年的时间，众所周知，药物价格在近年来已发生巨大变化。
鉴于目前已发表研究的局限性，本研究拟在上述研究的基础上，通过药物经济学方法中的敏感性分析，探讨目前在全国范围内替格瑞洛与氯吡格雷的经济性，以期为临床合理用药、医疗保险报销决策制定提供参考。
1资料与方法
敏感性分析是通过改变假设和某些关键变量的估计值，分析不确定性因素变化对方案经济效果的影响，观察是否会影响结果或结论的稳定性，进而找出能显著影响方案经济效果的因素（即敏感因素），并分析、计算敏感因素变化可能带给评价结论的影响[8]。药物经济学评价中不确定性主要来源于模型不确定性和参数不确定性，分析不确定性的主要方法是敏感性分析[9]。敏感性分析的具体方法主要包括：①确定型敏感性分析：单因素分析、多因素分析、阈度分析、极端值分析、情景分析、模型效度分析；②概率型敏感性分析：蒙特卡罗模拟分析（MonteCarlosimulation）。
本研究采用单因素敏感性分析方法，基于已发表的研究结果，对关键参数在可能的范围内进行变动，计算出最终产出结果——增量成本效果比（ICER），然后将该参数与全国各省市各自的支付意愿进行比较。
本研究选定的关键参数包括治疗成本和支付意愿。只对成本参数进行分析，而未对效果指标（QALY）进行敏感性分析的原因是，QALY测算主要采用临床试验中的疗效指标以及生命质量量表测算健康效用值，这些参数一般不随时间变化。本研究对支付意愿的敏感性分析分为两个层次：①将赋值分为两个层次[1倍人均国内生产总值（GDP）或3倍人均GDP]，这是因为在增量分析中，国内还没有关于QALY价值的统一标准，根据世界卫生组织（WHO）关于药物经济学评价的推荐意见：ICER＜人均GDP，增加成本完全值得；人均GDP＜ICER＜3倍人均GDP，增加的成本可以接受；ICER＞3倍人均GDP，增加成本不值得[10]。②对不同地区进行分析，计算各地区（大陆31个省、自治区、直辖市）的经济指标。如果ICER在阈值范围内，则说明替格瑞洛在该条件下具有良好的成本-效果。
2结果2.1基线数据以及支付意愿分析本研究引用了何江江等[7]的研究结果，见表1。另外，在国家统计局白点疯北京治疗白癜风哪间医院专业
