病例分享廖志勇急诊左主干病变围术期治疗
就诊时间：年5月19日。
主诉：因“反复活动时胸痛2周”入院。
危险因素：“高胆固醇血症”病史5年余，未服药治疗。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、脑梗塞、胃出血、脑出血等病史；有“高胆固醇血症”病史5年余，未服药治疗。
体格检查：查体：P65bpm，BP/63mmHg。神清，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率72次／分，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音及附加音；腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy（-），双侧肾区无叩击痛；双下肢无浮肿。
实验室检查：1、血电解质、肝功、心肌酶、同工酶、肌钙蛋白、凝血酶、空腹血糖、HbA1C、乙肝两对半正常；2、肾功能Crμmol/L，TG2.19mmol/L，LDL-C2.23mmol/L（服药后）。3、心脏超声示升主动脉轻度扩张，心脏结构及室壁运动未见明显异常，LVEF60%。
入院心电图：非特异性ST-T改变。
IVUS：
初步诊断病症：1、不稳定性心绞痛，冠脉左主干并双支病变；2、高脂血症（混合型）。
危险评估：伴高脂血症，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀20mgqd；4）美托洛尔片12.5mgBid；5）单硝酸异山梨酯20mgBid；6）曲美他嗪片20mgTid。
冠脉造影造影时间：年5月21日。
造影用药：置入6F桡动脉专用鞘管，给予肝素U、硝酸甘油0.2mg。
左冠造影：左主干尾部至左前降支开口处局限性狭窄95%，中段弥漫性狭窄80%；回旋支开口处局限性斑块形成，管腔狭窄约30%~40%，中远段弥漫性狭窄50%~80%，管腔细小。
右冠造影：右冠近段见局限性斑块狭窄40%，右优势型冠状动脉。
造影结论及应对策略：本病例术中见左主干尾部至左前降支开口处局限性狭窄95%，中段弥漫性狭窄80%；回旋支开口处局限性斑块形成，管腔狭窄约30%~40%，中远段弥漫性狭窄50%~80%，管腔细小；右冠近段见局限性斑块狭窄40%，右优势型冠状动脉（详见报告）。经家属要求决定行PCI术干预左主干-前降支病变。
手术过程手术时间：年5月21日上午10点10分。
术中用药：追加肝素U。
过程1说明：送6FEBU3.75GC到位后，推送RunthroughGW至前降支远端，推送另一RunthroughGW至回旋支保护，以TREK2.5×20mm球囊8atm/5sec预扩张中段病变，以TREK3.0×15mm球囊8-12atm/5sec预扩张左主干-前降支近段病变。
过程2说明：以IVUS检查并测量病变长度、直径。
过程3说明：于中段病变处置入XIENCEPRIME2.75×33mm支架，以14atm/5sec释放。
过程4说明：于左主干-前降支近段病变处置入XIENCEV3.5×23mm支架，以14atm/5sec释放。
过程5说明：再以IVUS复查，见前降支支架近段膨胀稍差，左主干-前降支支架贴壁良好，故再以VOYAGERNC3.25×12mm球囊18atm/5sec于前降支中段支架内近段后扩张，以VOYAGERNC4.0×12mm球囊20atm/5sec于左主干-前降支支架内后扩张。
过程6说明：复查造影见病变扩张满意，未见残余狭窄、撕裂及血栓等，远端及回旋支血流TIMI3级，复查IVUS满意。
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；伊诺肝素0.6ml，ih，q12h（2天）；阿托伐他汀钙片40mgqd；美托洛尔12.5mgbid；培哚普利4mgqd；曲美他嗪20mgtid。
术后随访：随访结果：年8月21日随访：三个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症；随访结果：年11月16日随访：6个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现；随访结果：年5月26日随访：12个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例分析总结个例分析：本病例冠状动脉病变较严重、复杂，左主干+前降支病变，并且多支血管为弥漫性狭窄，冠脉介入治疗有一定难度，术中及术后容易出现并发症，特别是急性早期血栓形成，对于这类高危患者，必须加强抗凝、抗血小板治疗，处理这类患者中，应采用更加强效的抗血小板药物替格瑞洛以代替氯吡格雷。替格瑞洛是新型ADP受体拮抗剂，是一种可逆性的血小板抑制药物，相对于氯吡格雷，它具有起效快、撤药后血小板功能迅速恢复等特性，同时严重出血发生率无明显增加。PLATO研究表明，使用替格瑞洛与氯吡格雷，能减少心血管事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的发生率，且不增加主要出血事件。此患者经治疗一周后出院，出院后坚持服用替格瑞洛90mgbid，生活质量明显提高，未出现皮肤粘膜、消化道出血及其他严重出血等并发症，术后三个月及半年后随访患者无胸闷、胸痛症状，无药物不良反应，表明替格瑞洛疗效显著。
用药经验：1、对于急诊患者，应给予更积极的抗血小板治疗策略。如采用起效更快、作用更强的抗血小板药物；2、对于那些复杂病变、弥漫性病变、左主干病变、植入多个支架患者等，术中易发生慢血流、无复流，使用替格瑞洛能有效降低术中此类并发症的发生，同理降低急性血栓或亚急性血栓的发生，减少严重心血管事件的发生，所以对于此类患者，无论是术前或术后，使用替格瑞洛加强抗血小板是一种优先的考虑；3、替格瑞洛不增加大出血风险，如遇一般出血，可观察，原则上不主张立即停药。我们科室从替格瑞洛上市后就开始用，至今已有例PCI患者使用替格瑞洛。该例患者主要包括ACS患者当日行PCI术、曾有支架血栓史的患者，术中发现可疑或明确血栓患者，经造影证实系复杂病变、多支病变、左主干病变患者，合并糖尿病或心梗史／PCI史、肌钙蛋白阳性患者。根据随访数据来看，应用了替格瑞洛，支架内血栓率为零，大出血发生率为零，小出血略高于氯吡格雷，这个结果与PLATO研究的结果也是相似的。
医师介绍廖志勇，心血管内科主任医师，医学硕士。年毕业于武汉同济医科大学临床医学专业，同年就职于深医院心内科至今。年9月至年3医院心血管病研究所进修；年于德国Ruhr-Bochum（鲁尔-波鸿）大学附属Bergmanshail医院访问学习。在国内外核心期刊发表专业论文二十余篇，承担市级科研课题3项。年开始从事心血管介入诊疗工作，在冠心病介入诊疗术、心脏电生理及射频消融术、心脏起搏治疗等方面有一定造诣。现任广东省老年预防保健协会心血管委员会委员，广东省康复医学会心血管专业委员会委员，中国医师协会广东省心脏起搏与电生理委员会委员。
